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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1 定义定义 n糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis DKA 糖尿病患者在各 种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激 素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以 及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致 高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊 乱 并伴有代谢性酸中毒的临床综合征 nDKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 2 诱因诱因 多见于多见于I I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者 也可由应激状态或精神因素诱发 也可由应激状态或精神因素诱发 常见诱发因素 常见诱发因素 1 1 感染 最常见的感染有上呼吸道感染 肺部
2、感染 最常见的感染有上呼吸道感染 肺部 感染 化脓性皮肤感染 胃肠系统急性感染 急感染 化脓性皮肤感染 胃肠系统急性感染 急 性胰腺炎 胆囊炎 肾盂肾炎 急性尿道炎及盆性胰腺炎 胆囊炎 肾盂肾炎 急性尿道炎及盆 腔炎等 腔炎等 2 2 各种应激 手术 外伤 灼伤 骨折 麻醉各种应激 手术 外伤 灼伤 骨折 麻醉 急性心肌梗死 脑血管意外及并发甲状腺功能 急性心肌梗死 脑血管意外及并发甲状腺功能 亢进等 亢进等 3 3 3 饮食不合理 吃含糖或脂肪多的食物过量 或饮食不合理 吃含糖或脂肪多的食物过量 或 过于限制碳水化合物过于限制碳水化合物 每日主食每日主食 10013 9mmol L 13 9
3、mmol L以上 可补生理盐水 伴低血以上 可补生理盐水 伴低血 压或休克者联合胶体溶液 注意监测血钠 压或休克者联合胶体溶液 注意监测血钠 血糖血糖 13 9mmol L 13 9mmol L时 可过渡到时 可过渡到5 5 葡萄糖 葡萄葡萄糖 葡萄 糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 21 四 纠正酸碱平衡失调四 纠正酸碱平衡失调 一般可不使用药物 因为一般可不使用药物 因为 酮体为有机酸 可以经代谢而消失 酮体为有机酸 可以经代谢而消失 由由 于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血 脑屏障 故输入碳酸氢钠后 细胞内和颅内脑屏
4、障 故输入碳酸氢钠后 细胞内和颅内 PHPH将进一步下降 将进一步下降 血血PHPH升高 血红蛋白升高 血红蛋白 对氧的亲合力显著升高 加重组织缺氧 对氧的亲合力显著升高 加重组织缺氧 增加脑水肿的发生 故仅在动脉血增加脑水肿的发生 故仅在动脉血PHPH 7 17 1 时 即酸中毒直接危及生命时 可酌情给予时 即酸中毒直接危及生命时 可酌情给予5 5 碳酸氢钠液 血 碳酸氢钠液 血PHPH值值 7 27 2即应停止 禁用即应停止 禁用 乳酸钠 乳酸钠 22 n n 五 抗生素 感染常是本症的主要诱因 五 抗生素 感染常是本症的主要诱因 而酸中毒又常并发感染 即使找不到感染而酸中毒又常并发感染
5、即使找不到感染 处 只要患者体温升高 白细胞增多 即处 只要患者体温升高 白细胞增多 即 应予以抗生素治疗 应予以抗生素治疗 六 对症处理及消除诱因 六 对症处理及消除诱因 七 其他七 其他 如血浆置换 血液透析等 仅限于严重病如血浆置换 血液透析等 仅限于严重病 人 尤其伴较严重肾功衰竭者 人 尤其伴较严重肾功衰竭者 23 并发症并发症 1 1 心血管系统 补液过多过快时 可导致心力 心血管系统 补液过多过快时 可导致心力 衰竭 失钾或高钾时 易出现心律失常 甚至心脏衰竭 失钾或高钾时 易出现心律失常 甚至心脏 停搏 降低血糖的速度太快或血糖太低时 可发生停搏 降低血糖的速度太快或血糖太低时
6、 可发生 心肌梗死 甚至休克或猝死 血液浓缩 凝血因子心肌梗死 甚至休克或猝死 血液浓缩 凝血因子 加强时 可引起脑血栓 肺栓塞等并发症 加强时 可引起脑血栓 肺栓塞等并发症 2 2 脑水肿 为严重并发症之一 病死率颇高 脑水肿 为严重并发症之一 病死率颇高 必须随时警惕 必须随时警惕 3 3 急性肾功能衰竭 大多由于严重脱水 休克 急性肾功能衰竭 大多由于严重脱水 休克 肾循环严重下降而易并发本症 肾循环严重下降而易并发本症 24 4 4 严重感染和败血症 常使病情恶化 难以控制 严重感染和败血症 常使病情恶化 难以控制 影响预后 影响预后 5 5 弥漫性血管内凝血 弥漫性血管内凝血 DIC
7、DIC 由于败血症等严 由于败血症等严 重感染及休克 酸中毒等 以致并发重感染及休克 酸中毒等 以致并发 本症 本症 6 6 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 糖尿病 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 糖尿病 酮症酸中 毒可伴发此二症 酮症酸中 毒可伴发此二症 7 7 其它 如急性胰腺炎 急性胃扩张等 其它 如急性胰腺炎 急性胃扩张等 25 26 糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出 现的问题现的问题 1 1 糖尿病酮症酸中毒患者经治疗后可出现持续糖尿病酮症酸中毒患者经治疗后可出现持续 酮尿 一般在酮尿 一般在2424小时内尿酮可消除 但在数日内小时内尿酮可消除 但在数日内
8、 仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现 夜间比仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现 夜间比 白天更多见 在睡觉前加用小量胰岛素 并加用白天更多见 在睡觉前加用小量胰岛素 并加用 高蛋白 低糖饮食数日后 酮尿即可消失 高蛋白 低糖饮食数日后 酮尿即可消失 2 2 有的患者经治疗后 全身酸中毒虽然减轻 有的患者经治疗后 全身酸中毒虽然减轻 但发生轻度呼吸性碱中毒 出现持续过但发生轻度呼吸性碱中毒 出现持续过 度呼吸症状 一般不需处理 可自行好转度呼吸症状 一般不需处理 可自行好转 27 3 3 偶有患者在治疗后 偶有患者在治疗后1 1个月左右 每日需要个月左右 每日需要300300 单位以上的胰岛素方
9、能控制病情 表现单位以上的胰岛素方能控制病情 表现 为对胰岛素抵抗 该类患者可能先有胰岛素抵抗 为对胰岛素抵抗 该类患者可能先有胰岛素抵抗 而后发生酸中毒 而后发生酸中毒 4 4 偶有患者治疗后出现肝脏肿大 肝区压痛 偶有患者治疗后出现肝脏肿大 肝区压痛 甚至门脉压增高而发生腹水 可能与肝甚至门脉压增高而发生腹水 可能与肝 糖原贮积量大 肝细胞拟胀有关 这种情况是自限糖原贮积量大 肝细胞拟胀有关 这种情况是自限 性的 几周后即可恢复正常 性的 几周后即可恢复正常 5 5 由于晶体的改变 出现远视或近视 使视力 由于晶体的改变 出现远视或近视 使视力 在在1 1 2 2周内视物不清 周内视物不清 28 6 6 仍有患者在治疗后 仍有患者在治疗后1 1周左右踝部水肿 这可周左右踝部水肿 这可 能是由于失水 失钠后 在恢复过程中能是由于失水 失钠后 在恢复过程中 过多地补充而致水 钠储留的结果 过多地补充而致水 钠储留的结果 7 7 糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主 糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主 神经炎可出现或加重 神经炎可出现或加重 29 30
