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1、恶性肿瘤流行病学 北京大学公共卫生学院 王润田 1 一 恶性肿瘤流行病学研究面临的挑战 1 恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁 1 世界癌症流行趋势 2000年世界癌症发病1 006万人 死亡 621万人 现患2241万人 发病与死亡比10年 前增长约22 世界不同地区发病率明显不同 北美 澳大利亚 新西兰及西欧最高 西非最 低 见表1 2 地区年龄标化率 ASR 0 64岁癌症患病风险 男女男女 南非 西非 南美 北美 东亚 东南亚 西亚 东欧 北欧 西欧 澳大利亚 新西兰 发达国家 发展中国家 全球 217 5 81 2 201 4 357 4 205 3 131 1 151 1 290 0
2、 263 4 318 7 358 6 301 0 153 6 201 9 153 7 94 1 201 8 281 5 126 2 120 1 111 3 197 2 235 1 230 6 283 2 218 3 127 9 157 8 9 4 4 8 9 3 16 2 10 5 7 0 8 0 16 2 10 9 14 9 15 6 14 4 8 2 10 0 8 7 6 6 11 2 15 3 7 3 7 8 6 9 12 4 13 0 13 2 15 8 12 5 8 0 9 2 表1 全球不同地区癌症发病率 1 105 比较 3 65岁前全球平均患癌风险为10 WHO专家预测 202
3、0年全球人口 80亿 癌症发病将达到2000万人 死亡 将达到1200万人 癌症将成为新世纪人 类第一杀手 对人类生存构成最严重的 威胁 美国癌症流行趋势变化引人注目 据1992 1998年报告 美国从90年代 开始 癌症发病及死亡率均呈下降趋势 2001年开始美国癌症死亡总例数亦开 始下降 4 2 中国癌症流行趋势 90年代初我国每年死于癌症病例数约130 万 发病估计为160万 居死因第二位 癌症 粗死亡率70年代为83 65 105 90年代为 108 26 105 上升29 42 调整死亡率70 年代为84 58 105 90年代为94 36 105 上 升11 56 其中调整死亡率上
4、升幅度最大的是肺癌 上升111 85 其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌 下降达69 见表2 5 表2 1991 2000年我国部分地区 主要癌症 死亡率 1 105 变化 癌症部位 城市农村 19912000 变化 19912000变化 全部 鼻咽 食管 胃 结直肠 肝 肺 乳腺 宫颈 膀胱 白血病 123 92 2 17 8 94 19 69 8 53 19 63 32 53 3 11 1 49 1 83 3 60 146 61 2 14 9 06 19 94 11 19 22 19 42 08 4 32 1 08 2 26 3 82 18 31 1 38 1 34 1 27 31 18
5、 13 04 29 38 38 91 27 52 23 50 6 11 101 39 1 70 16 32 22 55 5 14 22 25 14 29 1 51 2 31 0 89 3 31 112 57 1 78 15 24 20 94 6 04 26 06 21 11 2 11 1 91 1 11 3 18 11 03 4 71 6 62 7 14 17 51 17 21 47 73 39 73 17 32 19 82 3 93 6 3 国内外癌谱变化 国外发病 肺癌 乳腺癌 结直肠癌 前列腺癌 死亡 胃 肝 结直肠癌 国内死亡率顺位 70年代 胃癌 食管癌 肝癌 肺癌 宫颈癌 90年代
6、 胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 结直肠癌 7 4 累积死亡率 0 64岁 全球平均累积死 亡率为10 中国大城市累积死亡率为20 高发区及 农村25 50 5 中国癌症所致经济损失 世界银行测算 1990年我国因癌症造成的 失能调整生命年占总失能调整生命年的9 2 高于脑血管6 3 心血管2 1 全国因癌症 损失的失能调整生命年为185 1万人年 经济 损失高达1432 3亿元 2000年我国死亡140 万 发病180万 每年用于癌症病人医疗费约 800亿元 占卫生总费用20 远高于其他慢 性病的医疗药费 8 2 恶性肿瘤是医学领域一大科学奥秘和一 大科学难题 癌症是以细胞异常增殖及转移为特点 的
7、一大类疾病 其病因和发病机制蕴藏着 人类生命活动中最深刻的科学奥秘及难题 癌症的发生及发展 因其涉足的因素复 杂 阶段多态 环境和遗传交互作用方式 多样揭示其奥秘及其规律 给科学研究带 来了重大的科学难题 9 通过传统的医学研究主要包括流行病 学临床及基础医学研究揭示人类癌症发生 是环境危险因子与遗传因素交互作用的结 果 纯遗传病因只占10 随着人类基因 组计划 环境基因组计划 功能基因组计 划 蛋白组学计划及糖组学计划实施 分 子流行病学研究的进展 癌症病因及机制 将从基因及分子水平加以揭示 然而它是 艰巨的二十一世纪长期研究 克服现存的 巨大科学难题方可解决 10 二 肿瘤流行病学功能定位
8、 研究内容及 类型主要研究成果 流行病学研究有三条准则 一是基于 人群为基础的研究 二是充分地对比 三 是对比的标志是率 肿瘤流行病学在上述三准则遵循条件 下 可利用医学和非医学各种方法 手段 实施研究 11 1 功能定位 1 提出病因假说 对病因尚不清楚 的条件下通过肿瘤流行病学研究可提出研 究方向 形成假说 如移民研究 出生群组 研究 2 验证病因假说 从循环医学证据 已累积一定程度时可实施验证性研究 提 供群体无偏估量 即无偏倚的循证因果证据 12 2 研究内容及类型 肿瘤流行病学主要寻求关联证据和因 果证据 在循证医学证据5级分类其研究内 容为 不同设计功能定位不同 存在偏倚 类型不同
9、 统计分析方法不同 类型 描述性 分析性 实验性 模型及 分子流行病学 13 流行病学研究设计类型 一 基础设计 Basic designs 1 现况研究 Cross scetional study 2 病例对照研究 Case control study 3 群组研究 Conort study 二 杂交设计 Hybrid dcsigns 1 双向研究 Ambidirectional study Case contrcl Cohort 结合 14 2 其他杂交设计 1 选择性现况研究 Cohort cross 职业性 研究 特殊病因研究 2 后向现况研究 多用于历史回顾法 3 重复性情况 Cro
10、ss Cross 监测研究 4 随访研究 Cross cohorte某病人群 转 归 5 重复跟踪研究 Cohort cohort 群组研究 在进行中发现开始因素没选准 第二年可以采用新的因素 二者重复跟踪 6 干预跟踪研究 Cohort et Cohort研究 在进行一段时间以后 若干年 若看到 某因素已经显示作用时 然后对该因素进 行干预 15 三 不完整设计 1 病因学研究 Ecologle study 肿瘤病因学研究方面更多 十个地区观察相关 2 比例研究 proportional study 因素的不同程度暴露 起不同的健康效应 3 地 时聚集性研究 space sime clust
11、er study多用于环境毒物的研究 4 家庭集聚性研究 Family cluster study 16 四 实验研究 Experlmental study 将处理随机分配到人群中 1 临床试验 Clinlcal frlal 病因因子试验 某药治膀胱癌 该药可以引起其它癌 肾癌 应用析因分析 危险因子处理试验 冠心病 处理控制其危险因子 观 察转归停止试验 停止其某项危险因子 如吸烟 以观察 17 2 人群现场试验 人群干预试验 Community experlmental 3 类实验 Quasi experlmental 不严格的实验流行病学 随机情况是不严 格的 而是根据自然形成的某种状况
12、进行研究 18 流行病学研究中的偏倚类别及控制方法 一 选择偏倚 Selection pias 选择研究对象 入选与落选二者在某 些方面存在明显差异造成不可避免的系统 误差 现在只能确定方向 夸大或缩小暴 露与疾病的关系程度 即歪曲真实效应的 方向 以后是定量化问题 19 1 入院率偏倚 Aohrlssion rate bias Poca Pocasol偏倚选择病例对照不同而出现的偏倚 由于入院率不同而引起的 可能使待研究的因素 分布有差异 在地区选出的病例 对照 分布是随机的 就 不存在该偏倚 2 奈曼比偏倚 Cohort cross 现患和新发病例之间存在偏倚 新发病人中急死存在 这部分人
13、应看不到 查 不到 选择现患病例 偏倚 研究时点上的幸存者 其易患因素在改变 20 3 检出征候偏倚 Qetection signal bias 局外因素和内在因素引起的症候 雌激素 子宫内膜癌的征候出现 仔细检查 发现子宫内膜的雌激素引起出血 而并非子 宫内膜癌的本身出血 肿瘤病人 肿瘤科 该科发现病人多 普通内科 而发现少 21 4 易感性偏倚 Susceptihilyty bias 暴露引起某病 研究结果出现相反情况 在局外人的联系性更强 就存在与易感性偏倚 与素质有关健康工作效应 Non respondent bias 5 无答复偏倚 Casc oontrol和Cchort 中出 现
14、6 团体成员偏倚 Membership bias 团体成员的构成上有差别 又无法标化而 出现 22 二 信息偏倚 Lnformation bias 1 诊断怀疑偏倚 Oliagnostic suspiciun bias 对怀疑或暴露人诊断倍加注意 2 暴露怀疑偏倚 Exposurt Suspiciun bias 调查员倾向性问题引起暴露的错分 3 回忆偏倚 Recall bias 在病例对照中存在 4 家庭信息偏倚 Family soformation bias 聚集性研究中容易出现 患风湿性关节炎病人 是否有家庭聚集性 往往出现该偏倚 23 三 混杂偏倚 Confounding bias 研
15、究中存在一些危险因子 其中一些是暴 露变量 还有些外部变量 疾病变量 以及潜 在变量 混杂变量 可以分析主要暴露变量 另外的危险因子 在非暴露组而引起疾病 吸烟 肺癌 非吸烟的其它因子引起肺癌 这个外部变量可以干预主要暴露与疾病的 相关效应 出现混杂效应 效应修正 前者是 偏性 歪曲主要暴露与疾病的程度 效应修正 则是各因子之间的联系效应问题 即增强或缩 小主要暴露与疾病间的关联 24 设计时控制混杂偏性 1 限制法 研究对象在某些限制性变量上表 现一致 以保持同质性 2 匹配法 这种方法 个体 数匹配 应用 较多 自然匹配是双胞胎 在分析时考虑控制混杂偏性 1 分层分析法 一个变量按向在特征
16、 分层 将在分层内 分析暴露变量与疾病的关系 层内保持同质性 2 logistie回归方法 25 流行病学研究方法中的分析方法 多因素分析方法 描述性研究 1 回归 1 多元回归 2 逐步回归 以逐步回归方法应用最多 3 岭回归 2 判别分析 精度 效率均高于回归分析 方法 Dvserimint arlysis 26 分子流行病学研究设计 一 概念和特点 分子流行病学研究是应用现代的分子生物学 分子免疫学 分子遗传学等实验检测技术 测量 各种生物学标志物 同时采用流行病学研究设计 从分子基因水平阐明疾病和健康的分布规律及分布 机理 确定其决定因素进而制定出可实施的预防策 略和措施 以防治疾病 增进健康 流行病学研究设计的原理 方法 模式与现代 生物学标志物涉足的诸学科原理 方法及应用模式 科学有效地结合 使其在检验假说阐明发病机理 上具有双重功能 27 特点 1 研究假设 研究设计模式 生物学标志物 三 个基本要素构成了分子流行病学研究设计的核心 研究假设是否明确 设计模式从循证医学估量上是 否最有效 生物学标志物的选择科学性 可靠性 可行性是否为最佳选择决定了研究成败 28 2 研究
