《新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一一 概况概况 l主要表现 生后进行性加重的呼吸窘迫和 呼吸衰竭 l主要见于 早产儿 胎龄越小越易发生 二二 病因病因 表面活性物质 pulmonary surfactant PS 缺乏和肺结构不成熟所致 三三 发病机理发病机理 一 肺表面活性物质减少或缺乏 PS pulmonary Surfactant 组成 l糖5 l蛋白质5 10 其中与磷脂结合的蛋白质称为表面活 性 物质蛋白 与磷脂结合 增加表面活性 包括SP A SP B SP C和SP D等 l脂类85 90 卵磷脂75 L 磷脂酰甘油9 鞘磷脂少许 S 二棕榈酰卵磷脂 PC即Lecithin 起表面活性作用 的主要物质 鞘磷脂
2、sphingomyeline 含量较稳 定 增加肺顺应性 降低吸气阻力增加肺顺应性 降低吸气阻力 减少吸气做功 减少吸气做功 降低肺表面张力 稳定肺泡内压降低肺表面张力 稳定肺泡内压 防止呼气末肺泡萎陷 防止呼气末肺泡萎陷 减少肺间质和肺泡内组织液生成减少肺间质和肺泡内组织液生成 防止肺水肿和透明膜形成防止肺水肿和透明膜形成 表面活性物质的作用 RDS的发病机理 早产儿胎龄愈小 l功能肺泡愈少 气体交换差 l呼吸膜愈厚 气体弥散差 l气管软骨愈少 气道阻力愈大 l胸廓支撑力愈差 肺泡不易张开 三 诱因 l围生期窒息 缺氧 酸中毒等异常 PS合成是酶反应的过程 上述过程抑制酶活性 影响 PS合成
3、 NRDS增加 l糖尿病母亲婴儿 infant of diabitic mother IDM 高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作 用 肺成熟延迟 NRDS发生率增加5 6倍 l剖宫产婴儿 减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促 进PS合成的作用 NRDS发生率亦明显高于正常产者 选择性刨宫产 肺液清除障碍 肾上腺素分泌不足 抑制肺成 熟 选择性剖宫产儿没有自然产和急症产儿儿茶酚胺应急性增加 胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积 导致PS 释放减少 继发或先 天性表面活性物质蛋白SP缺乏 l肺炎 破坏肺泡 型上皮细胞 减少PS合成 l遗传因素 再次早产发病率增高 研究表明肺表面活性蛋
4、白相关基因SP B及ABCA3缺陷与 致死性NRDS相关 药物分子伴侣与突变体功能改善 l其他因素 胰岛素 雄激素 鲁米那等药物 高浓度氧等理化因 素均可降低PS合成 2828 3232周早产儿周早产儿RDSRDS危险因素危险因素 l早产 l出生前未使用皮质激素预防或用量不足 l剖宫产出生 l家族易感 l糖尿病母亲 l高血压母亲 l男婴 l双胞胎的老二 l出生时窒息 l出生时需要气管插管 l先兆子痫 l宫内发育迟缓 l多胎 Bevilacqua G et al Guidelines on surfactant treatment Prenatal and neonatal medicine 2
5、001 四四 病理病理 肺泡壁上附有嗜伊红透明膜 肺不张为特征 l可见肺不张 肺水肿 肺血管淤血和出血 l肺泡上皮坏死 程度随病程而加重 l透明膜形成 病理染色呈嗜伊红色透明 初起为斑片 状 后转为播散 36小时后肺泡上皮开始恢复 透明膜被巨噬细胞 和纤维蛋白溶解作用清除 在恢复过程中 肺泡表面 开始出现表面活性物质 并逐渐增加 五五 临床表现临床表现 临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭 起病 出生时或不久 2 6小时内 12h不是此病 进行性呼吸窘迫 呼吸困难 l呼吸急促 鼻扇和吸气性三凹 l呼气呻吟 与病情轻重呈正比 l发绀 严重面色青灰 常伴有四肢松弛 l心音由强转弱 偶在胸骨左
6、缘可听到收缩期杂音 l肺部听诊 早期多无阳性发现 以后细湿罗音 并发症并发症 肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中 或在治疗后的恢复期或在治疗后的恢复期 1 气漏 由于肺泡壁的损伤 气体溢至肺间质 或 由于机械通气时吸气峰压或平均气道压 MAP 过高引起间质性肺气肿 气体沿 血管至纵隔 引起纵隔气肿 间质气肿 也可引起气胸 气漏时呼吸更为困难 不能用NRDS或其他原因解释 2 氧中毒 当吸入氧浓度 FiO2 过高 或供氧时 间过长 以慢性肺部疾病 CLD 和眼晶 体后纤维增生 ROP 最常见 慢性肺部疾病慢性肺部疾病 CLD CLD 主要包括支气管肺
7、发育不良 broncho pulmonary dysplasia BPD 支气管肺发育不良 由于早产儿肺组织尚未发育成熟 在吸入高 浓度氧或供氧时间过长造成高氧肺损伤 或机 械通气时吸气峰压或平均气道压过高造成的气 压伤 使呼吸机不易撤离 或长期离不开氧 甚 至不易存活 胎龄越小或出生体重越低越容易 发生 根据20 世纪80 年代北美资料统计 经过 呼吸机治疗存活的NRDS 其发生率为5 30 早产儿视网膜病 ROP 由于在治疗NRDS 时用了过高浓度的氧 持续 时间过长 造成血氧分压过高或波动 使早产 儿视网膜血管大量增生 大量增生的血管纤维 化或发生视网膜剥离 使视力降低或失明 3 恢复期
8、的动脉导管开放 本症经机械呼吸和供氧治疗后 在恢复期约30 50 病例出现 l早产儿动脉导管的组织未成熟 不能自发关闭 l恢复期肺血管阻力下降 即可出现左向右分流 造成肺充血 肺水肿及充血性心衰 甚至危及生 命 l在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音 以第2 3 肋间最响 如肺血管阻力下降幅度大 甚至可出 现连续性杂音 l胸部X线片显示心脏影扩大 肺野充血 lB超可直接探得未闭的动脉导管 4 感染 由于在抢救NRDS 时较多创伤性操作 如动静脉插管 血气检测 气管插管及 吸引等均可增加感染机会 故各项操作应严格遵循无菌操作规程 对有感染者应及时进行细菌培养 并用 抗生素治疗 5 颅内出血 因缺氧
9、酸中毒 机械通气高压力及气 漏时造成血压波动 使早产儿丰富而脆弱 的脑室周围生发层毛细血管网破裂出血 6 肺出血 NRDS 并发肺出血通常发生在严重病例的 晚期 由DIC所致 病程 病情一般较重 重者可于3日内死亡 如能存活3日以上并未发脑室内出血或肺 炎者 则可逐渐好转 早产儿出生后肺仍继续发育 生后72 96小 时内产生的PS一般能够维持正常呼吸 因此只 要在头3日积极治疗 包括PS替代和机械通气 使早产儿渡过难关 可以显著提高存活率 五五 实验室检查实验室检查 1 血气 电解质 血pH Pao2 Paco2 碳酸氢根 Na K Cl 2 肺成熟度试验 1 卵磷脂 鞘磷脂 L S 羊水或支
10、气管分泌物L S 2 0 表示肺已成熟 一般不会发生NRDS 1 5表示肺未成熟 NRDS的发病率高 1 0 发生NRDS的危险性为100 饱和二棕榈酰卵磷脂 DPPC 50 109个 L 提示胎肺成熟 可以终止妊娠 15 109 个 L 提示胎肺不成熟 NRDS发生率高 需 继续妊娠或做好抢救新生儿准备 临床研究发现预测的准确性优于泡沫震荡试验 4 胸部X线检查 胸片5h内多有改变 生后24小时胸部X线片有特 征表现 两肺呈普遍性透亮度降低 可见弥漫性均匀网 状颗粒阴影和支气管充气征 重者呈 白肺 心边界不清 六六 诊断诊断 l早产儿 l生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼 气性呻吟 lX线胸
11、片特点 l必要时做血气检测及其他实验 七七 鉴别诊断鉴别诊断 与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别 一 湿肺 l暂时性呼吸困难 出生后短时间内出现呼吸急 促 可有发绀 呻吟 肺呼吸音减低 甚至有 湿罗音 于24小时内症状消失 lX线胸片 肺纹理增粗 重者肺野内有斑点状云 雾影 叶间及胸腔少量积液 于2 3天内消失 l多见于足月剖宫产儿 症状轻 预后良好 二 羊水和胎粪吸入 l宫内窘迫或出生时窒息史 羊水 皮肤 和甲床胎粪污染 复苏气道内有胎粪 胸廓膨隆 肺部可闻及湿罗音 lX线胸片显示肺过度膨胀 肺野内有斑块 阴影 肺不张及肺气肿 而无支气管充 气征 l多见于过期产儿 三 B族溶血性链球菌肺
12、炎 临床表现和X线表现均与HMD相似 X线除显示支气管充气外 常有较粗糙的点 片 状阴影 或显示一叶或一节段受累 以下几点提示肺炎 1 母亲病史 胎膜早破 12h 发热 羊水臭味 阴道脓型分泌物等 2 患儿表现 发热或低体温 肌张力低下 12h内 黄疸 明显低氧血症不伴高碳酸血症 中性粒细 胞减少等 3 血培养或气道分泌物培养阳性 标本涂片发 现革兰氏阳性球菌 四 膈疝 l阵发性呼吸急促和发绀 腹部凹陷空虚 患侧胸部可闻及肠鸣音 呼吸音减弱 甚至消失 l胸部X线 患侧胸部有充气的肠曲或胃泡 影和肺不张 纵隔相对侧移位 八八 治疗治疗 应采取综合急救措施使患儿渡过极期 待 能产生足量的肺表面活性
13、物质时 病情 可望恢复 治疗的重点是 1 纠正缺氧 2 表面活性物质疗法 3 其他对症和支持治疗 早产儿呼吸窘迫综合征治疗进展早产儿呼吸窘迫综合征治疗进展 除常规应用表面活性物质 PS 治疗外 l需从产房开始采用正确复苏方法 产房内稳定新生儿 l持续正压气道通气 CPAP 使用合适的气道压力 潮气量 选择正确的通气模式 l早期预防性应用PS联合 l采用容许性高碳酸血症 l选择性应用吸入一氧化氮 NO lECMO的应用 l避免应用糖皮质激素 GCS 以提高生存质量成为当前实践的重点 一一 产房内稳定新生儿产房内稳定新生儿 l胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲 延迟30 40s结扎脐带 以增
14、加胎盘 胎儿间输 血 l复苏时所用氧气 应使用空气氧气混合器混合 后再使用 应尽可能使用低的氧气浓度进行复 苏 以维持适当的心率 l对于有自主呼吸的新生儿 应使用经面罩或鼻 塞CPAP进行复苏 压力至少5 6 cmH2O 如果呼 吸建立不充分 可考虑使用持续控制性肺膨胀 呼吸使肺膨胀 而不是间断的正压通气 l出生后开始复苏时的最适氧浓度为30 可根 据脉搏血氧仪上调或下调氧气浓度 以维持正 常的心率 100次 分 l极不成熟早产儿正常的氧饱和度 在生后的过 渡时期为40 60 生后5分钟在50 80 生后 10分钟 85 应避免在复苏过程中将患儿暴露 于高氧环境中 二二 氧疗和机械通气纠正缺氧
15、氧疗和机械通气纠正缺氧 l 应进行血氧和生命体征监测 l常用的给氧方式有鼻导管 头罩 经鼻持续呼 吸道正压呼吸 CPAP 和气管插管机械通气 l使PaO2维持在6 7 9 3kPa 50 70mmHg SaO2 维持在85 93 间 过高可能导致早产儿氧中 毒 l在氧疗 有空气 氧气混合器装置 过程中 应密切监测FiO2 PaO2或TcSO2 根据结果作适 当调整 1 尽早使用鼻塞气道正压通气 nCPAP 对所有存在RDS危险的患儿 应从生后开始使用CPAP 在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症 压力4 6cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至 0 4 哈佛医学院推荐
16、开始压力5 7cmH2O 气流5 8L min避免将呼出的CO2再重 吸回到肺中 根据气血情况逐渐提高1 2cmH2O最高达8cmH2O l对RDS患儿 应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP 以减少机械 通气 A l应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间 l在生后的一段时间应避免氧饱和度波动 2 机械通气 指征 lCPAP无效 lPao2 6 7 KPa 50mmHg Paco2 7 9 KPa 60mmHg l或频发呼吸暂停 作用 维持呼气末正压 PEEP 在合适水平 以维持 足够的肺泡功能残气量 FRC 防止肺不张 呼气末正压呼气末正压 PEEP PEEP l过高的PEEP却会减少心输出量 采用最适PEEP 可减少萎陷性肺损伤 改善肺功能 并达到最 佳氧合 具体疾病临床试验应用PEEP水平不 同 如何选择一个最适PEEP就显得益发重要 l动物实验表明机械通气时监测右心房压或下腔 静脉压来反映心室受抑情况以选择最适PEEP 定压型和定容型通气模式定压型和定容型通气模式 l定压型通气模式避免气压伤 但这种通气往往有潮气 量不稳定的缺点 特别是在肺顺应性变化快的疾病
