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1、 聚焦于黛力新的应用 心身医学与 生物心理社会模式 心身医学是关于生物 心理和社会相 互关联的理论 它阐明的是生物的 心 理的和社会的过程以什么方式 在多大 程度上对各种疾病 包括躯体疾病如感 冒或癌症等 的形成 发展或治愈起作 用 医学需要生物心理社会模式 从上世 纪50年代开始生物医学模式逐步向生物 心理社会模式转变 综合医院各科医师都 应重视病人的心理和行为 问题 提高心理障碍识别能力的紧迫性 nWHO15个中心的研究显示 综合医院 医师对心理障碍识别率中位数为51 2 上海市在各中心中最低 仅15 9 n上海市内科医师对抑郁障碍的识别率为 21 表明综合医院医师对抑郁障碍的 识别能力急
2、需提高 综合医院门诊中心理疾病占全 部就诊者24 其中 n抑郁障碍约为10 左右 n恶劣心境约为2 3 n广泛性焦虑与惊恐障碍 9 据WHO 1996年的报告 综合医院门诊中心身疾病 高达33 2 如消化性溃疡 功能性消化不良 肠易 激综合征 甲亢 糖尿病 原发性高血 压 冠心病 哮喘等 常伴焦虑 抑郁 和不良行为模式 徐俊冕等 1983 Adapted from WPA PTD Educational Program on Depressive Disorders Gavard JA et al Diabetes Care 1993 16 8 1167 1178 躯体疾病与抑郁障碍共病的发生
3、率 5 8 一般人群 9 4 慢性疾病 33 住院病人 36 老年住院病人 33 癌症门诊病人 42 癌症住院病人 47 脑中风 45 心肌梗塞 39 帕金森病 0 10 20 30 40 50 神经系统疾病中的抑郁问题 抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病 糖尿病 n有明显抑郁情绪者为29 有明显焦虑情绪者 为32 n抑郁 焦虑情绪与糖代谢指标的变化有密切 关系 n自杀危险性明显增加 抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病 功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高患者伴发抑郁比例高 1 Walker EA et al Irritable bowel syndrome a
4、nd psychiatric illness Am J Psychiatry 1940 147 565 572 2 Clouse RE et al Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus N Eng J Med 1983 309 1337 1342 3 Clouse RE et al Aeiment Phonmacol Ther 1994 8 409 抑郁1 肠易激综合征 IBS 患 者 功能性食道病患 者 功能性消化不良 FD 患者 50 抑郁252 抑郁3 52 在心血管疾病中抑郁障碍的患病率 1
5、 Carney 1995 Hance 1996 Gonzalez 1996 Sullivan 1999 Connerney 2001 2 Schleifer 1989 Ladwig 1991 Frasure Smith 1995 Jiang 2001 3 Jiang 2001 Koenig 1998 Frasure Smith 1993 4 Lesperance 2000 患病率 识别抑郁和焦虑的关键 n综合医院各科医师要改变单纯的生物医学概 念模式 关注综合医院病人的心理障碍 提 高识别抑郁 焦虑的能力 n全面收集患者的病史 周到细致地进行身体 和精神检查 掌握精神和行为障碍关于抑郁 症和焦
6、虑障碍的诊断分类概念 n综合医院病人常有 共病 即身体疾病与心 理障碍共病 两种以上心理障碍共病 所以 要改变单一诊断的传统方式 可列出多个 诊断 识别抑郁 抑郁指心境低落 常伴有下列成分 n自我评价降低 内疚 自责 n行为改变 动力缺乏 迟缓 激动 自杀 n躯体症状 失眠 早醒 食欲不振等 如何区分抑郁症的轻重程度 严重抑郁症有以下特点 n有明显精神运动性迟滞或激动 n有较多生物学症状与晨重夜轻的变化 n自责 自罪 甚至出现妄想 n频繁出现自杀想法 自杀行动 n借助量表区分 如BDI 25为重度 15 25为轻度 抑郁与神经衰弱的鉴别 由于两者都可申诉失眠 疲乏 记 忆不好等症状 容易混淆
7、鉴别要点 n抑郁时情感低落 神衰时常有烦恼 n抑郁时自我评价降低 神衰时怨天尤人 n抑郁时可有晨重夜轻 神衰时无此现象 n抑郁时常有消极想死意念 神衰时没有 ICD 10 神经衰弱鉴别诊断的 说明 许多过去诊断为神经衰弱的病例 符合 现在抑郁障碍或焦虑障碍的标准 在采用神经衰弱的诊断类别时 首先 应排除抑郁性疾病和焦虑障碍 抑郁症病人的躯体症状 睡眠睡眠 98 98 疲乏疲乏 83 83 喉头和胸部紧缩感喉头和胸部紧缩感 75 75 便秘便秘 67 67 体重减轻体重减轻 63 63 头痛头痛 42 42 身痛身痛 42 42 胃肠症状胃肠症状 36 36 抑郁症误认为躯体疾病 抑郁症抑郁症
8、231 231例例 误认为躯体疾病误认为躯体疾病 74 74例 例 32 0 32 0 徐俊冕 徐俊冕 19911991 焦虑 危险的知觉 焦虑的主要成分 n精神焦虑 n植物神经功能亢进 n回避行为 寻求安全 正常人与病人的焦虑反应差别 n正常人能恰当估计现实危险发生的可能 性 如果判断错了 也能通过真实性检 验加以矫正 n焦虑病人对危险的感知是不正确的或过 分夸大的 并且所依据的前提是错误的 想象的 不真实的 广泛性焦虑症 GAD n定义 其基本特征为广泛和持续的焦虑 表现为缺乏明确对象 和具体内容的提心吊胆和紧张不安 还有显著的植物神经症状 和肌肉紧张 以及运动性不安 CCMD 3 n流行
9、病学 通常在儿童期或青少年期逐渐起病 女性更常见 有家族聚集发病的现象 终生患病率为5 1年时间内会影响3 5 的人群 n危险因素包括家族史 应激 压力 增加和躯体或精神创伤史 n由于约有半数病人伴有抑郁 不能缺少自杀危险的评估 n和综合性医院的关系 内外各科疾病病人常见焦虑综合征 不 称作 广泛性焦虑障碍 其焦虑的处理非常重要 惊恐障碍 PD n严重焦虑的反复发作 不局限于任何特 定情境 以下两组症状有特征性 1 过度换气所致头晕 面手发麻 非真实感等 2 认知症状 濒临死亡 感 怕失控 怕发疯 n常伴发 1 疑病症状 2 广场恐怖症 3 继发性抑郁症 nPD与抑郁共病 30 65 自杀风险
10、比 单一抑郁症更高 惊恐发作的鉴別问题 n癫痫 n心脏病发作 n嗜铬细胞瘤 n甲亢 n自发性低血糖症 为了同低血糖 甲亢 心脏病 癫痫 等疾病鉴别 可能要进行空腹血糖 甲 状腺功能 心电图 脑电图 CT等检查 惊恐发作与心脏病的区别 惊恐发作 心脏病发作 n心搏增强 节律整齐 心律失常常见 n胸痛数秒 休息也有 胸痛持续较长 n昏厥罕有 严重心律失常时有 n发作约5 10分钟 几秒至几天不等 抑郁症与焦虑症的共存现 象 1 Management of anxiety disorders the added challenge of comorbidity Dunner D L Depressi
11、on and Anxiety 2001 13 57 71 2 Zajecka J M Ross J S Management of comorbid anxiety and depression J Clin Psychiatry 1995 56 Suppl 2 10 13 抑郁症 过度担忧 神经系统症状 如头晕 震颤 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑症 抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念 n睡眠障碍 n食欲改变 n心血管系 统 消化系 统症状 n注意力障 碍 n易激惹 n精力减退 抑郁症是如何产生的 抑抑 郁郁 状状 态态 正正 常常 状状 态态 大量研究发现 大脑神经递质大量研究发现
12、 大脑神经递质NENE和和 5 HT5 HT的缺乏被认为与情感障碍有关 的缺乏被认为与情感障碍有关 另外 下列这些因素可以促使五羟另外 下列这些因素可以促使五羟 色胺浓度的降低 从而诱发抑郁 色胺浓度的降低 从而诱发抑郁 患有慢性疾病如心血管疾病 患有慢性疾病如心血管疾病 糖尿病 肿瘤等 糖尿病 肿瘤等 工作压力大 生活负担重 家庭工作压力大 生活负担重 家庭 婚姻问题等引起的丧失感婚姻问题等引起的丧失感 饮酒 用药成瘾 饮酒 用药成瘾 焦虑激惹 心情 食欲 动机 情绪 性 欲 认知 攻击 内驱力 能量 兴趣 冲动 NE5 HT DA 神经递质缺乏与抑郁症症状的关系 脑内不同部位5 HT减少引
13、起的症状 基底节强迫症状 运动障碍 边缘系统焦虑惊恐 下丘脑睡眠 食欲障碍 心身医学观念体现的治疗原则 n将生物医学 心理治疗和社会康复疗法 视为生物心理社会医学 全人医学 的互相补充的部分 n为了提供最好的治疗 应当对每一患者 进行多维评估 即对生理 认知 情绪 行为 社会 包括人际 家庭 层面 进行周到细致的衡量 选择适合的治疗 方法 药物治疗视为整个治疗的一个环 节 药物治疗与心身医学 n药物治疗是整体干预 多层次干预 的重要 环节 n研究证实 抑郁 焦虑等心理障碍与脑内神 经递质和激素的变化有关 因果关系尚不明 了 抗抑郁药等精神药物能改变脑的化学 临床应用能有效改善情绪 既可治疗心理
14、 疾病 对心身疾病的治疗也有重要价值 n各种药物有不同的药理性能 心理障碍的病 人有不同的症状组合 因此 需要精心选用 安全有效的药物 急性期抗抑郁药的选择原则 YSafety安全性 YTolerance耐受性 YEfficacy疗效 YPrice价格 YSimplicity简便 由于疗效 安全性 耐受性 价格等情况均因人而异 故临由于疗效 安全性 耐受性 价格等情况均因人而异 故临 床上对于药物的选择也应根据患者的实际情况 具体症状 床上对于药物的选择也应根据患者的实际情况 具体症状 年龄 躯体的机能状态 经济状况等 而定 年龄 躯体的机能状态 经济状况等 而定 黛力新的药理 抗抑郁成分 四
15、甲蒽丙胺 美利曲新 10mg T 阻断单胺类介质 NA 5 HT 再摄取 神经阻断成分 氟哌噻吨 0 5mg T 阻断突触后 D1与D2和突触前D2 氟哌噻吨在这里的作用说明 氟哌噻吨在这里不起抗精神病作用 因为黛力新每片里的含量仅0 5mg 只 有抗精神病药氟哌噻吨每片含量 5mg 的1 10 它在此极小量的情况下 不 阻断突触后膜上的DA受体 而抑制突 触前膜DA的自身受体 使突触间隙DA 增加 黛力新对神经递质的作用 黛力新 氟哌噻吨DA 起效 美利曲新5HT NE 抗抑郁 焦虑 激活作用与镇痛 作用是其主要性能 黛力新的临床应用特点 v适用于 轻中度抑郁 焦虑 疲乏 与 神经衰弱 慢性
16、疼痛等 联合黛力新治疗多种顽固性头痛 公开发表论文20篇 难治性三叉神经痛 伴抑郁焦虑偏头痛 不伴抑郁焦虑偏头痛 紧张性头痛等 黛力新治疗其他疼痛的疗效评价见下表 治疗疾病 疗效评价 HAMD HAMA评分 来源期刊 伴抑郁的偏头痛 紧张性头痛 不伴抑郁 焦虑 偏头痛 用药后疼痛次数明 显减轻 头痛程度 降低 头痛缓解 改善睡眠 顺应性 好 二种评分均明显 低于对照组和治 疗前 中国新药杂志2003 12 10 854 856 浙江中西医结合杂志 2002 20 26 中国临床康复 7 22 3096 3097 黛力新在顽固性失眠中的治疗 公开发表论文7篇 顽固性失眠是现代人尤其是中老年人常见的疾病 目前所使用的药物多有容易产生耐药和成瘾的作用 方法 治疗组 黛力新早午各一粒口服 睡前加服多 虑平25mg治疗 对照组 谷维素 三唑伦治疗 疗程 4周 黛力新在顽固性失眠中的治疗 结果 黛力新组治疗总有效率为96 8 明显高于对照 组64 随着疗程长黛力新组疗效逐渐提高 而对照 组则相反 山西医药杂志 2000 29 4 337 338 黛力新与多塞平联合治疗原发性失眠 第四军医大学唐都医
