《DKA教案纪晓栋》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DKA教案纪晓栋（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病酮症酸中毒 广州中医药大学第一附属医院急诊科 纪晓栋 病历资料 住院号 265522姓名 李某 年龄 32 性别 男 入院 2010 01 13 主诉 四肢乏力一周 气促 腹痛一天 现病史 一周前无明显诱因下出现四肢乏力 稍有头晕 无头痛 一天前开始气促 腹痛 来我院急诊就诊 症见 胸闷 气促 头晕头痛 腹痛 以上腹痛为 主 口干口苦 体查 T 36 P 95次 分 R 24次 分 BP 140 100mmHg 体形肥胖 双肺呼吸音粗 闻及湿啰音 心率95次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹部膨隆 全腹部压 痛 上腹痛压痛明显 无反跳痛 既往史 否认糖尿病 冠心病 高血压等 病史 否认肝炎
2、 结核等传染病病史 否 认外伤 手术 输血病史 其他情况 少量吸烟及饮酒 平时嗜食肥 腻食品 血分析 WBC 13 15 10e9 L NEU 86 7 RBC 5 82 10e12 L HGB 174 0g L HCT 0 511 血生化 K 5 92mmol L Na 117 8mmol L Cl 83 5mmol L TCO2 7 0mmol L AG 24 7mmol L BUN 10 09mmol L CREA 151umol L GLU 45 0mmol L OSM 234mOsm L B羟基丁酸 11 0mmol L AMS 693U L 颅脑CT 平扫未见明显异常 胸片 心肺膈
3、未 有明显异常 糖尿病酮症酸中毒 DKA 由于体内胰岛素缺乏 胰岛素反调节激素 增加 作用于敏感性脂肪酶 引起糖和脂 肪代谢紊乱 以高血糖 高酮血症和代谢 性酸中毒为主要改变的临床综合征 是糖 尿病的急性合并症 本病属中医 消渴 发展到严重阶段的重症范 围 定义 定义 DKADKA 高血糖高血糖 酸中毒酸中毒 酮症酮症 病因病理 一 发病因素 1 与糖尿病病型的关系 型糖尿病患型糖尿病患 者有自发酮症倾向 者有自发酮症倾向 型则多在某些应激 情况下发生 在有的糖尿病人可以糖尿病 酮症酸中毒为首先表现 忘记服药或 注射胰岛素 严重疾病或 手术期间处理失当 高血糖情况下 剧烈运动 饮食过量 2 2
4、 诱发因素 诱发因素 DKADKA发病的基本环节 胰岛素胰岛素 生长激素生长激素 皮质醇皮质醇 儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高糖素胰高糖素 发病机制 病理生理 n n严重失水严重失水 n n酸中毒 酮血症酸中毒 酮血症 n n电解质紊乱电解质紊乱 n n中枢神经功能紊乱中枢神经功能紊乱 中医病因病机 一 暴饮暴食 二 五志化火 三 房劳过度 四 外感热毒 各种致病因素各种致病因素 阴虚燥热至极阴虚燥热至极 形成形成 瘀浊毒邪瘀浊毒邪 DKA的临床表现 呼吸快而深 神智不清或 昏迷 严重 剧渴 血糖 尿酮升高 恶心 呕吐 临床表现 一 症状 一 有关诱因的临床表现 体温升高 感染 脑卒中 心肌梗塞等 二
5、 原有糖尿病症状加重 如烦渴 多尿 消瘦 软弱等 三 消化道症状恶心 呕吐 腹痛 四 神经系症状头痛 嗜睡 甚至昏 迷 二 体征 一 神志 二 kussmaul呼吸 烂苹果气味 三 明显的脱水症状 四 循环系统可呈虚脱 四肢厥冷 低血压 休克 五 腹部可有压痛 可伴肌紧张 时 误为急腹症 实验室及其他检查 1 一般检查 尿糖 强阳性 尿酮 阳性 血象 白细胞 红细胞压积及血红蛋白可增高 2 生化检查 血糖 16 7 33 3mmol L 血酮 可超过8 6mmol L 血PH值 CO2CP PH 7 1 或CO2CP 10mmol L 重度酸中毒 PH在7 1 7 2 或CO2CP在10 15
6、mmol L 中度酸中毒 PH 7 2 或CO2CP在15 20mmol L 轻度酸中毒 血清电解质 钠 氯化物 K 血尿素氮 肌酐 血清淀粉酶 丙氨酸转氨酶 西医诊断 1 有糖尿病病史或家族史 有发病诱因 2 神志改变 3 皮肤干燥 失水 Kussmaul呼吸 酮味 4 血糖 血酮过高 5 尿糖 尿酮阳性 6 血二氧化碳结合力及血PH值降低 鉴别诊断 n n注射胰岛素 口服降糖药 进食过少 体注射胰岛素 口服降糖药 进食过少 体 力活动过度等病史 力活动过度等病史 n n饥饿 心悸 出冷汗等交感神经兴奋的症饥饿 心悸 出冷汗等交感神经兴奋的症 状状 n nBS 2 8mmol LBS 2 8
7、mmol L 低血糖昏迷 hypoglycemia 高渗性非酮症糖尿病昏迷 临临临临床特点床特点酮酮酮酮症酸中毒症酸中毒高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷 糖尿病类类型胰岛岛素依赖赖型糖尿病非胰岛岛素依赖赖型糖尿病 诱诱因中断胰岛岛素治疗疗 胰岛岛素用量不足使用利尿剂剂 皮质质激素药药物 饮饮水不足 进进食过过多的糖 血糖常40mmol L 可达66 6 mmol L 血酮酮明显显增高轻轻度增高或正常 血渗透压压正常 280 300 mmol L 升高 320mmol L 尿酮酮体强阳性弱阳性或阴性 血钠钠正常或较较低升高或正常 乳酸酸中毒 diabetic lactic acidosis n
8、n心肝肾功能不全 低血容量性休克 服用心肝肾功能不全 低血容量性休克 服用 二甲双胍类药物病史二甲双胍类药物病史 n n厌食 恶心 昏睡及伴发病的症状厌食 恶心 昏睡及伴发病的症状 n n血乳酸血乳酸 5mmol L 5mmol L PH 7 35 PH 7 35 n n血糖正常或增高血糖正常或增高 西医治疗 一 治疗原则 立即用胰岛素纠正代谢紊乱 输液补充血容量 纠正电解质紊乱 消 除诱因 二 治疗措施 n n补液总量约体重的补液总量约体重的10 10 n n如无心衰 前如无心衰 前2h2h入入1000 2000ml1000 2000ml 先快后 先快后 慢 头慢 头2424小时总输液量小时
9、总输液量4000 5000ml 4000 5000ml n n先输先输NSNS 血糖降至 血糖降至13 9mmol L13 9mmol L改改5 GS 5 GS n n可同时胃肠补液 占总量可同时胃肠补液 占总量1 3 1 21 3 1 2 输液 n n小剂量小剂量Ins 0 1U Kg Ins 0 1U Kg 小时 静滴小时 静滴 n n血糖下降速度血糖下降速度3 9 6 1mmol L 3 9 6 1mmol L 小时小时 n n治疗治疗2 2小时后血糖无肯定下降 小时后血糖无肯定下降 2 8mmol L h40ml h 补 尿量 40ml h 不补 3 治疗前高于正常或尿量 30ml h
10、 不补 4 酮症酸中毒纠正后口服数日 4 补碱 n n PH 7 1PH 7 1或或COCO 2 2 CP 10mmol L CP 10mmol L 补碱用补碱用5 5 NaHCONaHCO 3 3 n n 当血当血PHPH 7 27 2或或C0C0 2 2 CPCP 13 5mmol L13 5mmol L时停止补碱 时停止补碱 5 消除各种诱因积极治疗各种合并症 n 休克休克 n n 严重感染严重感染 n n 心肌梗塞 心力衰竭 心律失常心肌梗塞 心力衰竭 心律失常 n n 肾衰竭肾衰竭 n n 脑水肿脑水肿 中医辨病与辨证要点 1 辨病要点 早期 气阴两虚见症为主 中期 热毒熏蒸及内闭外
11、脱见症为主 晚期 阴竭阳脱之危候 2 辨证要点 1 阳闭 2 阴闭 3 亡阴 4 亡阳 中医治疗 本病气阴两虚为本 瘀浊毒邪为标 起病急 来势凶险 需遵循早发现 早治疗的原则 祛邪与扶正并举 急 则治其标 以凉血清热 解毒降浊去 痰浊毒邪 以益气养阴 扶正疗病之 本 以期打断 正虚 邪盛 正虚 的恶 性循环 一 应急治疗 闭证 1 阳闭 至宝丹或安宫牛黄丸 阴闭 苏合香丸 2 闭证常配合针灸治疗 常用的穴位如人中 涌泉 百会 足三里 十宣等 3 闭证应以开窍醒神为治疗原则 可用清开灵注射液 40ml加入0 9 氯化钠注射液500ml中静脉滴注 或醒脑 静注射液20ml加入0 9 氯化钠注射液5
12、00ml中静脉滴注 脱证 1 对于阴脱证当养阴固脱 用生脉注射液60ml加入0 9 氯化钠注射液500ml中静脉滴注 2 阳脱之证急当回阳救逆 用丽参注射液20ml加入0 9 氯化钠注射液500ml中静脉滴注 或参附注射液 80ml加入0 9 氯化钠注射液500ml中静脉滴注 3 脱证宜用温灸法 百会 神厥 足三里等 辨证论治 1 气阴两虚 主要证候 咽干口燥 多饮多尿 气短懒言 神疲乏力 食欲减退 舌红少苔 脉细数 治法 益气养阴 清热生津 生脉散合增液汤 2 热毒熏蒸 主要证候 口苦口臭 烦渴多饮 尿频量多 四肢麻木 恶心呕 吐 大便干结或热结旁流 舌暗红苔黄 脉滑数 色黄赤浊 头晕目 眩
13、 治法 清热养阴 解毒降浊 清瘟败毒饮 3 内闭外脱 主要证候 神志昏乱 躁动不安 呼吸气粗 呼气有烂苹果味 四肢 抽搐 汗出面白 遗尿 舌淡红苔薄黄 脉弦数或虚数无力 治法 清热养阴 开闭固脱 清宫汤合独参汤 4 阴竭阳脱 主要证候 昏迷不醒 面白唇干 眼眶深陷 气短息微 汗出肢冷 舌质干淡 脉虚数无根 治法 益气敛阴 回阳固脱 生脉散 参附龙牡汤 临床思路 1 诊断本症的关键在于对原因不明的失水 酸中 毒 休克 神志淡漠 模糊 甚而昏迷病人考虑 到糖尿病酮症的可能性 对于从未诊断为糖尿病 者特别有深大呼吸伴酮味 虽严重失水而休克 尿量仍较多者 应立即查尿糖和酮体 2 本病的发生常有糖尿病病
14、史 有创伤 感染 麻醉 妊娠 饮食失调 停用或大量撤除胰岛素 等诱因 3 在治疗过程中 血糖 血酮不易控制者 提示 诱因 如感染等 未能控制 应积极处理 4 营养支持法 预后与转归 平均死亡率约为1 15 近10年明显下降 除治疗方案外 影响预后的因素包括 年龄超过50岁者预后差 昏迷较深 时 间长的预后差 血糖 尿氮 血浆渗透 压显著升高者预后不良 有严重低血压 者死亡率高 伴有严重合并症如感染 心肌梗塞 脑血管病者预后不良 预防与调护 1 注意控制饮食和节制房事 2 合理治疗 不能中断糖尿病治疗 正确处理诱 因 可以有效的预防或减轻糖尿病酮酸中毒的发 生 3 本病必须进行生命体征和代谢监护
15、 如神经反 射 呼吸 血压 心肾功能 出入液量等 对代 谢改变 尤其是血糖 血酮 血钾浓度 在治疗 初期每1 2小时监测一次 病情稳定后酌情复查 4 加强护理 注意预防褥疮和肺部感染 病例2 姓名 司徒某某 年龄 82 性别 女 入院时间 2010 02 17 n 主诉 乏力纳差3天 加重伴意识不清1天 n 现病史 家属代诉 患者2010年2月14日开始 无明显诱因下出现肢体乏力 纳差 当时神清 未行特殊处理 2月16日进食更少 乏力加重 并出现恶心呕吐胃内容物一次 家属遂呼 120 至 我院急诊 症见 患者呈昏迷状态 呼之不应 四肢逆冷 恶心欲吐 二便失禁 n 既往史 糖尿病病史30余年 平
16、素服用达美康 进口 2粒qd 格华止 1粒tid 平素血糖控制在8 9mmol L之间 高血压病史30余年 最高达 170 90mmHg 平素服用代文降压 血压控制可 n 体查 BP测不到 患者呈昏迷状态 瞳孔缩小 双侧瞳 孔等大等圆 直径约2mm 直接间接对光反射迟钝 双肺 呼吸音清 双下肺未闻及明显湿啰音 心率106次 分 律 齐 未闻及病理性杂音 n 辅助检查 n 血分析 WBC19 46 10E9 N 91 4 n 生化八项及酮体 血糖2 03mmol L TCO2 7 0mmol L CREA 596umol L BUN 44 31mmol L 酮体 5 1mmol L n 血气分析示 PH 6 897 PO2 100mmHg PCO2 15 6mmHg 乳酸 24mmol L 谢谢
