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1、第十八章 抗精神失常药 Drugs Used for Treatment of Psychiatric Disorders 教学基本要求 掌握 1 氯丙嗪的药理作用 作用机制 临床应用及不良反应 2 米帕明的药理作用 作用机制 临床应用及不良反应 熟悉 1 碳酸锂的药理作用 作用机制 临床应用及不良反应 2 抗精神失常药物的分类 3 精神分裂症的类型 了解 1 其他抗精神病药物的作用和应用 2 其他抗抑郁症药物的作用和应用 抗精神失常药 前言 10月10日是世界精神卫生日 据2001 年世界卫生组织发表的有关报告公布的数字 全球精神障碍患者多达4 5亿 我国精神病患 者达1600万 我国精神疾
2、患患病率已上升到13 47 比30 年前上升了8 左右 这其中 儿童行为问题 酒精滥用 自杀发病率均明显上升 老年精 神疾患在人群中的比例逐年增高 大 中学生 心理卫生问题疾患也有增高趋势 当前 神经 精神疾病约占我国疾病总负担的20 排名居 首位 抗精神失常药分类 1 抗精神病药 神经安定药 2 抗躁狂症药 3 抗抑郁症药 4 抗焦虑症药 第一节 抗精神失常药 精神分裂症 以思维 情感 行为之间不协调 精 神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神 疾病 发病机制 脑内DA系统功能过强 精神分裂症分类 型 以阳性症状 幻觉和妄想 为主 型 以阴性症状 情感淡漠 主动性缺乏等 为主 第一节
3、抗精神失常药 精神分裂症发病机制假说 D2 黑质 纹状体通路 调节锥体外系运动功能 中脑 边缘系统通路 调控情绪反应 中脑 皮层通路 调控认知 思想 感觉和推理能力 结节 漏斗通路 调控垂体激素的分泌 第一节 抗精神失常药 抗精神分裂症药分类 1 吩噻嗪类 phenothiazines 2 硫杂蒽类 thioxanthenes 3 丁酰苯类 butyrophenones 4 其他 第一节 抗精神失常药 抗精神病作用机制 1 阻断中脑 边缘系统和中脑 皮层系统多巴胺受体 2 阻断5 羟色胺受体 第一节 抗精神失常药 一 吩噻嗪类 氯丙嗪 chlorpromazine 又名冬眠灵 wintermi
4、ne 氯丙嗪 Chlorpromazine吩噻嗪类抗精神病药 又称冬眠灵 Wintermin 是目前国内 临床应用最为广泛的抗精神分裂症药物 作用机制 1 阻断DA受体 2 阻断 受体 3 阻断M受体 氯丙嗪 药理作用 1 与阻断DA受体 D2 有关的作用 抗精神病作用 镇吐作用 对内分泌 系统的影响 对锥体外系的影响 2 与阻断 受体有关的作用 安定镇静作 用 翻转肾上腺素的升压作用 3 与阻断M受体有关的作用 口干 便秘 视力模糊 4 其它 抑制体温调节中枢 抑制血管 运动中枢 加强中枢抑制药的作用 第一节 抗精神失常药 药理作用及机制 1 对中枢神经系统的作用 1 抗精神病作用 神经安定
5、作用 对正常人 对动物 对精神分裂症患者 迅速控制兴奋躁动 使幻觉 妄想 躁狂等症状逐渐消失 恢复理智 安定情绪 生活自理 第一节 抗精神失常药 抗精神病作用机制 阻断中脑 边缘系统和中脑 皮 层系统的D2样受体 同时也阻断其他通路的D2样受体 发生不良反应 第一节 抗精神失常药 2 镇吐作用 小剂量 阻断延髓第四脑室底部的催吐化学感 受区的D2受体 对抗DA受体激动剂去水吗啡 引起的呕吐 大剂量 直接抑制呕吐中枢 不能对抗前庭刺激引起的呕吐 治疗顽固性呃逆 抑制位于延髓催吐化学感受 区旁的呃逆调节中枢 第一节 抗精神失常药 3 对体温调节的作用 抑制体温调节中枢 使体温调节失灵 机体体温可随
6、环境温度变化而升降 可降低正常体温 第一节 抗精神失常药 2 对植物神经系统的作用 阻断肾上腺素 受体 血管扩张 血压下降等 阻断M胆碱受体 口干 便秘 视力模糊等 第一节 抗精神失常药 2 对内分泌系统的影响 阻断结节 漏斗系统的D2受体 增加催乳素的分泌 抑制促性腺激素和糖皮质激素的分泌 抑制垂体生长激素的分泌 可试用于巨人症的治疗 第一节 抗精神失常药 体内过程 吸收 口服后吸收慢而不规则 分布 分布于全身 脑 肺 肝 肾 脾中较多 脑 中浓度可达血浆浓度的10倍 代谢 肝脏代谢 排泄 肾脏排泄 特点 脂溶性高 易蓄积于脂肪组织 个体差异大 第一节 抗精神失常药 临床应用 1 精神分裂症
7、 主要用于 型精神分裂症的治疗 2 呕吐和顽固性呃逆 对多种原因所致呕吐有效 但对刺激前庭所致的呕吐无效 3 低温麻醉与人工冬眠 与度冷丁 异丙嗪合用 第一节 抗精神失常药 低温麻醉 配合物理降温 冰袋 冰浴 应用氯丙 嗪可降低患者体温 用于低温麻醉 第一节 抗精神失常药 人工冬眠 氯丙嗪与其它中枢抑制药 度冷丁 异 丙嗪 合用 可使患者深睡 体温 基础代谢及组 织耗氧量均降低 增强患者对缺氧的耐受力 减轻 机体对伤害性刺激的反应 并可使植物神经传导阻 滞及中枢神经系统反应性降低 应用 严重创伤 感染性休克 高热惊厥 中枢性高热 甲状腺危象等 第一节 抗精神失常药 不良反应 1 常见不良反应
8、中枢抑制症状 嗜睡 淡漠 乏力等 M受体阻断症状 视力模糊 口干 无汗 便秘 眼压升高等 受体阻断症状 鼻塞 血压下降 直立性低血 压及反射性心动过速等 局部刺激性 第一节 抗精神失常药 2 锥体外系反应 是最常见的副作用 长期大量服用氯丙嗪出现四种反应 帕金森综合征 静坐不能 急性肌张力障碍 迟发性运动障碍 第一节 抗精神失常药 其中 前三种锥体外系反应是由于氯丙嗪阻断了黑质 纹状 体通路的D2受体 使纹状体中的DA功能减弱 ACh功能相 对增强所致 处理 减少药量 停药 也可用抗胆碱药安坦缓解 迟发性运动障碍可能是因DA受体长期被阻断 受体敏感性 增加或反馈性促进突触前膜DA释放增加所致
9、处理 此反应难以治疗 抗胆碱药可加重症状 抗DA药可 减轻症状 第一节 抗精神失常药 3 精神异常 4 惊厥与癫痫 5 过敏反应 6 心血管和内分泌系统反应 7 急性中毒 第一节 抗精神失常药 其他吩噻嗪类药物 奋乃近 perphenazine 作用缓和 对心血管系 统 肝脏及造血系统的副作用较氯丙嗪轻 镇静 作用 控制精神运动兴奋作用次于氯丙嗪 氟奋乃近 fluphenazine 对慢性精神分裂症患 者疗效高于氯丙嗪 用明显的抗幻觉作用 对行 为退缩 情感淡漠等症状有较好疗效 适用于精 神分裂症偏执型和慢性精神分裂症 第一节 抗精神失常药 其他吩噻嗪类药物 三氟拉嗪 trifluoperaz
10、ine 对行为退缩 情感 淡漠等症状有较好疗效 适用于精神分裂症偏执 型和慢性精神分裂症 硫利达嗪 甲硫达嗪 thioridazine 明显的镇 静作用 抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪 锥体外系 副作用小 老年人易耐受 第一节 抗精神失常药 二 硫杂蒽类 泰尔登 tardan 结构与三环类抗抑郁药类似 有较弱的抗抑郁作用 适用于带有强迫状态或焦虑 抑郁情绪的精神 分裂症患者 焦虑性神经官能症以及更年期抑 郁症 抗肾上腺素与抗胆碱作用弱 不良反应较轻 锥体外系症状较少 第一节 抗精神失常药 二 硫杂蒽类 氟哌噻吨 flupenthixol 抗精神病作用与氯丙 嗪相似 但具有特殊的激动作用 禁用于躁狂症
11、 患者 也可用于治疗抑郁症或伴焦虑的抑郁症 镇静作用弱 但锥体外系反应常见 第一节 抗精神失常药 三 丁酰苯类 氟哌啶醇 haloperidol 可显著控制各种精神 运动兴奋的作用 同时对慢性症状有较好疗效 锥体外系副作用发生率高 程度严重 第一节 抗精神失常药 三 丁酰苯类 氟哌利多 droperidol 作用时间短 主要用于 增强镇痛药的作用 与芬太尼配合使用 使患者处于一种特殊的麻醉状 态 痛觉消失 精神恍惚 对环境淡漠 称为神 经阻滞镇痛术 应用 小的手术 第一节 抗精神失常药 三 丁酰苯类 匹莫齐特 pimozide 用于治疗精神分裂症 躁 狂症和秽语综合征 镇静 降压 抗胆碱等副作
12、用较弱 锥体外系反应 强 第一节 抗精神失常药 四 其他抗精神病药物 五氟利多 penfluridol 口服长效抗精神分裂症 药物 一次用药疗效可维持一周 尤其用于慢性 巩固治疗 舒必利 sulpiride 有 药物电休克 之称 选择性阻断边缘系统和皮质的D2受体 对其他受 体无作用 无镇静作用 抗抑郁作用强 不良反 应少 对难治患者亦有效 第一节 抗精神失常药 四 其他抗精神病药物 氯氮平 clozapine 起效快 作用强 对其他药 物无效的精神分裂症阴性及阳性症状都有治疗作 用 属于选择性D4亚型受体拮抗药 几乎没有锥体外系 不良反应 可引起粒细胞减少 严重者可致粒细胞缺乏 第一节 抗精
13、神失常药 四 其他抗精神病药物 利培酮 risperidone 对5 HT受体和D2亚型受 体均有阻断作用 适于治疗首发急性病人和慢性病人 对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦 具治疗作用 锥体外系反应轻 抗胆碱及镇静作用弱 无粒细胞 减少的不良反应 新趋势 1996年国外上市的奥氮平 商品名再普乐 就是 最新的安全 有效的抗精神病药 传统的治疗精神病药以氯丙嗪和氟哌啶醇为代表 虽然对阳性症状有一定疗效 但对阴性症状如 淡漠 孤僻 少语和思维贫乏等疗效差 而且坐 立不安 流涎 颤抖 动作迟缓等锥体外系反应 较常见 少数病人还会出现迟发性运动障碍和恶 性症状群 氯氮平问世以后 提高了疗效
14、 锥体 外系副反应减少 却会使1 3 的服药病人出现粒 细胞缺乏 甚则危及生命 同时其镇静催眠作用 过强 使临床使用受到限制 新趋势 奥氮平其化学结构与氯氮平接近 保持了氯氮平 的治疗效果 尤其是对难治性的精神分裂症有一 定的疗效 经国外170万例患者的临床观察 未 见导致粒细胞缺乏 极少发生癫病 流涎 体位 性低血压 我国于1998年试用奥氮平 取得了较 好疗效 无不良副反应 且使用方便 只需晚间 一次给药 治疗剂量为1 2片 日 维持治疗只需 要1 2 1片 日 此药因上市不久 药价昂贵 待以 后药价下降到我们能承受时 定会受到病家的喜 爱 第二节 抗躁狂症药 躁狂抑郁症 一种情感精神障碍
15、性疾病 也称周期 性精神病 呈周期性反复发作状态 躁狂期间呈 兴奋状态 抑郁期间呈忧郁抑制状态 缓解期精 神状态正常 患者日常生活可以自理 单相型 即躁狂或抑郁两者之一反复发作 双相型 躁狂和抑郁交替发作 发病机理与脑内单胺类功能失衡有关 5 HT NA功能亢进NA功能降低 第二节 抗躁狂症药 碳酸锂 lithium carbonate 作用机制 1 治疗浓度抑制去极化和 Ca2 依赖的NE和DA从神经 末梢释放 而不影响或促进5 HT的释放 2 摄取突触间隙中儿茶酚胺 并增加其灭活 3 抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应 4 影响Na Ca2 Mg2 的分布 影响葡萄糖的代谢 第二节 抗
16、躁狂症药 碳酸锂 lithium carbonate 临床应用 躁狂症 有时对抑郁症也有效 有 情绪稳定药 之称 治疗量对正常人精神活动无影响 对 躁狂症发作则有显著的疗效 不良反应 不良反应多 安全范围窄 血浓 2mmol L引 起中毒 测定血药浓度至关重要 第三节 抗抑郁症药 一 三环类抗抑郁药 米帕明 丙米嗪imipramine 药理作用 1 对中枢神经系统的作用 对正常人 安静 嗜睡 血压稍降等 对抑郁症患者 连续服药后 精神振奋 机制 阻断NE 5 HT在神经末梢的再摄取 使突 触间隙的递质浓度增高 促进突触传递功能 第三节 抗抑郁症药 2 对植物神经系统的作用 明显的M受体阻断作用 3 对心血管系统的作用 降低血压 导致心律失常 与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增 加有关 第三节 抗抑郁症药 体内过程 临床应用 1 治疗抑郁症 对内源性抑郁症 更年期抑郁症效果 好 对反应性抑郁症次之 对精神病的抑郁成分 效果较差 也可用于强迫症的治疗 2 治疗遗尿症 3 焦虑和恐怖症 第三节 抗抑郁症药 不良反应 常见不良反应 口干 扩瞳 视力模糊 便秘 排 尿困难等 多汗 无力
