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1、糖尿病酮症酸中毒的治疗 血肿科彭燕 学习目标 1 了解糖尿病酮症酸中毒的定义 诱因 诊断 2 掌握糖尿病酮症酸中毒的护理要点 3 掌握降糖药的分类和服用时间 病史介绍 床 号 17 床 姓 名 宣文英 住院号 201132415 性别 女 年龄 64岁 入院日期 2011 12 18 入院诊断 卵巢癌术后 糖尿病酮症酸中毒 2型糖尿病 精神分裂症 腹部感染 电解质紊乱 现病史 2011 11 12在全麻下行全子宫 双附件 大网膜 阑尾切除术 2011 11 27行TP 紫杉醇 卡铂 化疗 2011 02 22开始行泰素帝 卡铂化疗9周期 2011 10 11月给予CIK免疫细胞治疗 既往史 精
2、神分裂症史20年 糖尿病史5年 服用阿卡波糖 二甲双胍 抗精神药物等应用 曾不规律使 用普通胰岛素治疗 血糖未监测 病史介绍 患者因 卵巢癌术后1年余 神志淡漠言语困 难2小时 入院 神志淡漠 言语困难 平车推入 病房 双侧晶体混浊 对光反射迟钝 双肺呼吸 音粗 肺底可闻及少许湿性啰音 中下腹可见约 20cm手术疤痕 浅表淋巴结未及肿大 腹软 肝 脾肋下未及 病史介绍 入院后急诊查血糖31 9mmol L 酮体 T 38 8 P 100次 分 R 22次 分 BP 130 80mmHg 医嘱告病重 给予心电监护 胰岛素 氯化钾 西乐葆 酸左氧氟沙星应用 12 19 07 00患者神志清楚 T
3、36 3 P 90次 分 R 22次 分 BP 90 60mmHg 体格检查 什么是酮症酸 中毒 糖尿病酮症酸中毒DKA diabetes ketoacidosis 是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高 引起 糖 脂肪和蛋白质的代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平 衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的 临床综合症 主要诱因有哪些 任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素 都可能引 起酮症酸中毒的发生 常见的诱因如下 1 感染是常见的诱因 多为急性感染或慢性感染急性发 作 2 急性心肌梗死 中风 手术 精神紧张等引起应激状 态时 3 胃肠道疾病引起呕吐 腹泻 厌食 导致重度失水和
4、进食不足 4 胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断 使用 5 妊娠和分娩 6 对胰岛素产生了抗药性 7 过多进食含脂肪多的食物 饮酒过度或过度限制进食 糖类食物 每天小于100克 8 其他不明因素约占10 30 酮症酸中毒按其程度可分为轻度 中度及重度3种情况 轻度实际上是指单纯酮症 并无酸中毒 有轻 中度酸中毒者可列为中度 重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者 或虽无昏迷但二氧化 碳结合力低于10mmol L 后者很容易进入昏迷状态 糖尿病酮症酸中毒的临床表现主要有哪些 症状和体征 1 糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期 病人表现 为原有糖尿病症状如多尿 口渴等症状加重 明显乏 力
5、 体重减轻 随DKA病情进展 逐渐出现食欲减退 恶心 呕吐 乃至不能进食进水 少数病人尤其是1 型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛 伴腹肌紧张及肠 鸣音减弱而易误诊为急腹症 原因未明 有认为可能 与脱水 低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有 关 应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾 病引起 如非后者 纠正代谢紊乱腹痛即可缓解 2 酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸 表现为 呼吸频率增快 呼吸深大 由酸中毒所致 当血 pH 7 2时可能出现 以利排酸 当血pH 7 0时则可发 生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹 重度DKA 部分患者 呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味 3 脱水和 或 休克
6、 中 重度DKA病人常有脱水症状和体 征 高血糖导致大量渗透性利尿 酸中毒时大量排出 细胞外液中的Na 使脱水呈进水性加重 当脱水量 达体重的5 时 患者可有脱水征 如皮肤干燥 缺少 弹性 眼球及两颊下陷 眼压低 舌干而红 如脱水 量超过体重的15 时 则可有循环衰竭 症状包括心 率加快 脉搏细弱 血压及体温下降等 严重者可危 及生命 4 意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大 早期表现为精神不振 头晕头痛 继而烦躁不安或嗜睡 逐渐进入昏睡 各种反射由迟钝 甚而消失 终至进入昏迷 意识障碍的原因尚未阐明 严重脱水 血 浆渗透压增高 脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响 有认为血中酮体
7、尤其是乙酰乙酸浓度过高 可能与昏迷的产生关系密 切 而 羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素 丙酮则大部分 从呼吸排出且其毒性较小 5 诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现 应予注意识别 避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治 DKA的诊断并不困难 关键在于想到DKA发生的可能性 DKA主要易发 于1型糖尿病 对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿 有时可误诊为急 性感染或急腹症 临床应予以重视 2型糖尿病起病隐蔽 可能病后 多年而未获诊断 发生DKA者相对较少 但也可在上述各种诱因存在 的情况下 即使患者病前并无糖尿病史 也可发生DKA 诊断DKA的要点 1 糖尿病的类型 如1型糖尿病
8、发病急骤者 2型糖 尿病并急性感染或处于严重应激状态者 2 有酮症酸中毒的症状及临床表现者 3 血糖中度升高 血渗透压正常或不甚高 4 尿酮体阳性或强阳性 或血酮升高 是DKA的重 要诊断依据之一 5 酸中毒 较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性 酸中毒 并排除其他原因所致酸中毒 遇到糖尿病酮症酸中毒的患者我们该 怎样护理 1 迅速建立静脉通道 入院立即建立两条静脉通道 最好在同一侧肢体 另侧便于测血压及采集血清检查标本 两管输液分别用于 一管为快速输注生理盐水 另一管慢滴小剂量胰岛素 定时检查血糖如下降至于14mmo1 L以下时 及时报告医生 改变胰岛素剂量 补液原则 视病情而定 如患者已进
9、入中重度脱水阶段 无心肺功能不全者 必须立即快速输入生理盐水1000 2000ml 在2小时内输液在24小时内 需达总量3000 6000ml 如患者合并心功能不全 神志不清者应减慢速度 并插胃管灌液 方能减轻心肺过重负荷 避免心力衰竭及肺水肿的发生 神志清者鼓励 饮水 能有效地改善脱水症状 病史介绍 2 按医嘱准确足量使用胰岛素 抢救糖尿病酮症酸中毒病人 使用胰岛素与及时补充 液体是非常重要的同步措施 3 严密观察病情的变化 定时测量血压 脉搏 呼吸 观察意识 瞳孔等生命体征 的变化 准确记录尿量及出入量 观察患者的皮肤 粘膜 声调等 如发现患者不能平卧 而需要高枕或半卧位时 应警惕有 可能
10、发生心力衰竭 如出现心率明显加快至140 160次 分钟 呼吸加快加深 说明酮症酸中毒症状仍未改善 应及时调整输液速度 如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥 由于唾液分泌减少会 出现口干 声嘶 语调低沉 准确记录尿量为治疗用药提 供依据 4 预防感染 糖尿病患者 易出现各种感染并发症 如合并肺部感 染 泌尿系感染 皮肤 口腔感染等时有发生 就先预防 为主 在按医嘱使用抗生素的同时 护理人员应帮助重病 者翻身 拍背 皮肤保持清洁及注意口腔 会阴部的清洁 护理 5 按时采集血标本 为准确补充液体 及时纠正水电解质 酸碱失衡提供 数据 及时调整各种治疗方案 杜绝无根据的盲目用药 避免给病人增加痛苦及延误病
11、情 6 饮食疗法 是糖尿病整体治疗的基础 患者入院后给予科学的饮 食管理及指导 一律由营养室专职护士按要求制订出个体 化饮食方案 合理餐次安排 均衡的饮食结构 合理控制 总热能 蛋白质 脂肪 碳水化合物三大营养物质比例适 当 无机盐和维生素应满足机体需要 保证充足的食物纤 维等 使患者提高对饮食治疗与药物治疗之间的相互关系 及重要性的认识 自觉配合治疗 降糖药的分类 降糖药 促胰岛素 分泌剂 增加胰岛素 敏感剂 葡萄糖苷酶 抑制剂 磺脲类双胍类格列酮类非磺脲类 1 必须在饭前30分钟服用的药物 主要是指磺脲类降糖 药 包括格列苯脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 格列喹酮 糖适平
12、原理 这类降糖药主要是通过刺激胰岛 细胞分泌胰 岛素才能发挥作用 故应在餐前30分钟服用 2 必须在餐前5 20分钟内服用的药物 如非磺脲类胰 岛素促泌剂 包括瑞格列奈 诺和龙 那格列奈 唐 力 原理 此类药物起效快 作用时间短 其作用前提是必 须有葡萄糖存在 故仅在进餐时才能刺激胰岛 细胞分 泌 餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖 故应在餐 前5 20分钟口服为好 必须在饭后口服的降糖药 如二甲双胍类 原理 其主要是通过增强肌肉 脂肪等外周组织对葡萄 糖的摄取和利用 从而起到降低血糖的作用 因为双胍 类对胃肠道有刺激 引起恶心 呕吐 腹胀等症状 故 应在饭后服用 必须与第一口饭同服 同时强调
13、嚼服的药物 如阿卡 波糖 拜糖平 优利波糖 倍欣 原理 主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶 延迟 和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖 延缓小肠内葡 萄糖的吸收 使餐后血糖水平下降 此药与第一口饭同 时嚼服效果最佳 如果在餐后或餐前服用 效果就要大 打折扣 起不到降糖效果 必须在清晨空腹时服用的药物 如胰岛素增敏剂罗格 列酮 吡格列酮 曲格列酮 环格列酮 恩格列酮 原理 主要作用于肌肉 脂肪和肝脏组织 此药增加组 织细胞受体对胰岛素的敏感性 有效地利用自身分泌的 胰岛素 使葡萄糖尽快地被细胞利用 使血糖下降 此 药降糖作用可以维持24小时 每日仅需服药一次 糖尿病患者应该怎样宣教呢 注意饮食
14、禁止吃甜食和许多种水果 因为葡萄糖 蔗糖 消化吸收快 食用后将使血 糖升高 少吃碳水化合物含量高的食物 如白薯 土豆 藕等 最好也不要饮酒 糖尿病人可以多吃高纤维食物 促进机体的糖代谢 含糖低的蔬菜 如韭菜 冬瓜 南瓜 西红柿等 多吃含钙的食物 缺钙能促使糖尿病人的病情加重 如虾皮 海带 排骨 黄豆 牛奶等 富含硒的食物 硒有与胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性 如鱼 香菇 大蒜等 它们能降低血糖 改善糖尿病症状 富含维生素B和维生素C的食物 补足这两种元素 有利于减缓糖尿病并发症 进程 对减轻糖尿病视网膜的病变 肾病有利 如鱼 奶 白菜 豆类等 按时服药 降糖药一定要带在身边 并准时按量应用 对于应用 胰岛素的病人 不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛 素的治疗 应尽快找医生处理 调整胰岛素用量 最好能购 置一台血糖测量仪 经常自测血糖可使降糖药应用得更准确 合理 注意休息 过度劳累或长期精神紧张 可引起血糖增高 因此 必须保障足够的睡眠 中午要有午休 适当运动 运动可增加机体对葡萄糖的利用 是治疗糖尿病的方 法之一 糖尿病人再忙也要坚持每天锻炼20分钟 运动强 度不宜过大 谢谢大家
