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1、高血压健康管理 羊下坝镇中心卫生院 韩守先 2012 04 18 v 随着我国经济社会的高速发展 居民健康状况明显 改善 人民生活水平普遍提高 期望寿命等主要健 康指标接近发达国家水平 但伴随工业化 城 镇化 人口老龄化和生活方式的改变 慢性病问题日益 突出 v高血压本身既是一种疾病 同时也是诸多慢性病的 危险因素 与心脑血管病的关系尤为密切 v我国现有2 亿高血压患者 患病人数还在逐年上升 v高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫 生问题 当前我国高血压防治的首要任务是提高人 群的知晓率 治疗率和控制率 超重 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 长期精神过度紧 张是高血压发病可改变的危险因素
2、 我国高血压的负担 v全国2亿高血压患者 v全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血 压有关 l亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关 l全国每年高血压医药费400亿元 l高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 NCCD 高血压 三率 水平 HCC 高血压社区管理后血压控制率 我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村 基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1 2 亿人 主要内容 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 一 服务对象 辖区内35岁及以
3、上 高血压患者 肾脏疾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 Cushing综合征 药物原因 长期服用避孕药 高血压 继发性高血压 高血压 5 原发性高血压 高血压病 95 分类 二 服务内容 v筛查 v随访评估 v分类干预 高血压筛查与确诊 v 对辖区内35岁及以上常住居民 每 年在其第一次到乡镇卫生院 村卫生 室 社区卫生服务中心就诊时为其测 量血压 要有登记 高血压筛查与确诊 v对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民 v在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查 v非同日3次血压测量高于正常 可初步诊断为 高血压 v必要时建议转诊到上级医
4、院确诊 2周内随访转诊 结果 v对已确诊的原发高血压患者纳入高血压患者健康 管理 v对可疑继发性高血压患者 及时转诊 高危人群 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员生活方式的指导 收缩压 130 139mmHg 舒张压 85 89mmHg 超重 肥胖 BMI 24kg 和 或腰围男 90cm 女 85cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 v医务人员对其进行生活方式指导 改变不良的生活方式 随访评估 乡镇卫生院 村卫生室 每年要提供 至少4次面对面的随访 高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状
5、 如出现收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心 悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时 血压高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的 其他疾病时 须在处理后紧急转诊 2周内主动随访 转诊 对初诊的高血压患者 1 合并严重的临床情况或靶器官损害 2 患者年轻且血压水平在3级 3 妊娠或哺乳期妇女 4 发作性血压升高伴有心率快 多汗怕热等情况 5 检查颈部及腹部有血管杂音 有外周血管如双侧肱 动脉 桡动脉 股动脉 足背动脉的波动不对称或消 失等异常情况 6 双臂血压不对称 血压相差20mmHg以上者 7 血钾偏低 补钾后效
6、果不明显者 8 可能有 白大衣高血压 存在 需明确诊断者 9 因诊断需要到上级医院进一步检查 10 其他难以处理的情况 转诊 在辖区管理的高血压患者 1 规律服用药物2 3个月效果不满意 2 血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难 以控制 3 血压波动很大 临床处理困难者 4 出现急性并发症 5 新的严重的临床情况或靶器官损害 6 重度高血压的患者 7 服药后出现不能解释或处理的不良反应 8 高血压危象 应就近紧急处理后尽快转诊 9 妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10 其他难以处理的情况 转诊 随访评估 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的 症状 3 测量体重 心率 计算体质指数 B
7、MI 4 询问患者症状和生活方式 包括心脑血管疾病 糖 尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 5 了解患者服药情况 分类干预 1 对血压控制满意 收缩压 140且舒张压 90mmHg 无药物不良反应 无新发并发症或原有并 发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换 或增加不同类的降压药物 2周内随访 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况
8、危险情况评估 v意识状况 v提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛 心悸 胸闷 肢体麻木及活动障碍 v提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿 血压评估 v收缩压 180mmHg v舒张压 110mmHg 紧急情况 观察 选择转诊 v收缩压 180mmHg 且 v舒张压 110mmHg 血压控制满意 v收缩压 140mmHg 且 舒张压 90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 v血压正常 无药物不良反应和并发症出现 v血压正常 有药物不良反应 v血压正常 出现并新发症或原并发症加重 血压控制不满意 v180mmHg 收缩压 140mmHg
9、 和 或 110 mmHg 舒张压 90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 v血压不满意 无药物不良反应和并发症出现 v血压不满意 有药物不良反应 v血压不满意 出现并新发症或原并发症加重 处理总则 v未患高血压居民 定期测量血压 v可疑高血压居民 建议复查 必要时协助患者转诊到上级医院 v已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理 处理 1 此次血压控制满意 v从未被确诊为高血压 年龄 50岁 每年至少要监测一次血压 年龄 50岁 每半年至少监测一次血压 v既往被确诊为高血压 则继续原方案治疗 满1月时随访 调整用药 2周时随访1次 向上级医院转诊 并在2周
10、内随访 处理 2 此次血压控制差 v既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 v既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物不良反应 观察并发症 处理 3 其他 v合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 v告诉与教育 告知 v参加病例管理花费少且危险性小 v生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素 v下次随访的时间 v管理您的医生是我 v有针对性的健康教育 v提出改进意见 v共同制定生活方式改进目标 处理 4 警示 v告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊 眼痛 四肢发麻 水肿 间歇性跛行 分类干预 4 对所有的患者进行有针对
11、性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 健康体检 对原发性高血压患者 每年应至少进行1 次较全面健康检查 可与随访相结合 内容包括 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰 围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规 体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行 粗测判断 具体内容参照 城乡居民健康档案管理服 务规范 健康体检表 三 服务流程 1 高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图 四 服务要求 1 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫 生室 医务人员应主动
12、与患者联系 保证管理的连续性 2 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方 式 乡镇卫生院 村卫生室 可通过本辖区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高 血压患者 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压 患者进行健康管理 四 服务要求 四 服务要求 4 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质 量 防治并发症中的特色和作用 积极应 用中医方法开展高血压患者健康管理服务 5 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者 和居民愿意接受服务 6 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案 高血压患者随访服务记录表 v控制高血压是防治心脑血管病的关健 v科学的管
13、理既可实现治疗高血压的目标 v高血压是可以控制的 v高血压的防治是一项目社会工程 需要政府 主导 部门协调 专家培训指导 媒体宣传 教育 企业支持参与 社区具体实施 v基层是防治高血压的主战场 基层医生是高 血压防治的主力军 原则 v转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 转出 辖区卫生服务机构转向上级医院 v转出标准 患者就诊时病情较重 需立即医院无法保证病人安全转 诊 转急诊 卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议 转 门诊 v随访 医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入辖区高血压病例管理 转出 辖区卫生服务机构转向上级医院 v立即转诊 防止病人出现急性并发症 v高血压脑病 v急性左心衰 v急性肾功能衰竭 v脑血管意外 安全转诊 v必要的抢救设施 v必要的人员配备 v急救车
