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1、高血压的联合治疗与 社区管理 哈尔滨市第一医院 心内科 赵立卓 主要内容 n 高血压的流行病学特点 n 高血压的诊断与临床评估 n 高血压的治疗策略 n 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 n 典型病例分析与点评 经济快速增长 生活水平 高热量饮食 精神紧张 吸 烟 过量饮酒 体力活动不足 2006年中国 超重人数 2 4亿 肥胖人数 7千万 吸烟嗜酒不少于3 5亿 全国普查显示 中国高血压患病率不断升高 我国人群高血压患病率呈增长趋势 估计目前全国有高血压患者近近2 2亿亿 中国高血压防治指南 2005 年修订版 50年 1958 2007年 5次普查
2、患病率增高3倍 黑龙江省高血压流行病学黑龙江省高血压流行病学 2007 25 69 我国高血压患者的知晓率 治疗率和控制率都很低 n2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示 高血压患者的知晓率 服 药率和控制率较1991年普查数据有所提高 但仍处于非常低的水平 n而2000年美国以上三率已分别达70 59 和34 中国高血压防治指南 2005 年修订版 中国高血压的流行特点 存在 三高 三低 三个误区 n 患病率高 致残率高 死亡率高 n 知晓率低 治疗率低 控制率低 n 不愿服药 不难受不服药 不按医嘱服药 中国高血压防治指南 2005 年修订版 主要内容 n 高血压的流行病学特点 n
3、高血压的诊断与临床评估 n 高血压的治疗策略 n 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 n 典型病例分析与点评 高血压的定义 n 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg 和 或舒张 压 90mmHg为高血压 按血压水平将高血压分为1 2 3 级 n 收缩压 140mmHg 和舒张压 90mmHg 单列为单纯性收 缩期高血压 n 既往有高血压史 目前正在服降压药 血压虽然低于 140 90mmHg 亦应该诊断为高血压 中国高血压防治指南 2009 年基层版 高血压的诊断 n 诊断标准 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg 和 或舒张压 90m
4、mHg n 诊断注意事项 必须用标准的方法进行测量 至少非同日3次测量 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊高血压 目前服用降压药 血压值虽然正常 仍 为高血压 排除继发性高血压 中国高血压防治指南 2009 年基层版 血压水平的定义和分类 n 分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg n 理想血压 120 和 80 n 正常血压 120 129 和 或 80 84 n 正常高限 130 139 和 或 85 89 n 1级高血压 140 159 和 或 90 99 n 2级高血压 160 179 和 或 100 109 n 3级高血压 180 和 或 110 n 单纯收缩期高血压 140 和 90
5、 单纯收缩期高血压也应根据收缩压水平分为1 2 3级 血压的标准测量方法 n 测量工具 汞柱式血压计 n 正确姿势 取坐位 右肘部 血压 计和心脏置于同一水平 n 袖带位置 气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm n 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉 处 勿将听头压在袖带下面 n 听诊声音变化 柯氏音第I时相和第 V时相作为收缩压和舒张压值 柯 氏音不消失者 以第IV时相 变音 的读数定为舒张压 中国高血压防治指南 2009 年基层版 高血压患者的临床评估 n 临床评估资料采集 n 排除继发性高血压 n 明确患者血压水平分级 n 明确有无其他心血管病危险因素 n 明确是否存在靶器官损
6、害及并存的相关疾病 n 明确危险分层及相应的处理原则 中国高血压防治指南 2009 年基层版 高血压患者的临床评估 资料采集 n 病史询问 发病年龄 血压一般及最高水平 降压药使用情况 有无继发性高血压症状 饮食习惯 烟酒嗜好 体力活动量 既往病史 冠心病 心衰 脑血管病 外周血管病 糖尿病 血脂异常 支气管痉 挛 睡眠呼吸暂停综合征 肾脏疾病 家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中等及其发病年龄 了解家庭 工作 个人心理及文化程度等社会心理因素 n 体格检查 多次测量非同日血压 老年人测坐位 立位血压 身高 体重 腰围 心率 心律 n 实验室检查 尿常规 血常规 空腹血脂 血肌酐 血尿酸 空
7、腹血糖 心电图 心超 眼底 中国高血压防治指南 2009 年基层版 n以下的几种情况应警惕继发性高血压 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 如高血压水平3级及以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 夜尿增多 尿中泡沫增多或有肾脏病史 阵发性高血压 发作时伴头疼 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 腹主动脉 股动脉和其他下下肢动 脉搏动减弱或不能触及 降压药物效果差 血压不易控制 高血压患者的临床评估 排除继发性高血压 中国高血压防治指南 2009 年基层版 高血压患者的临床评估 排除继发性高血压 n 常见引起继发性高血压的病症 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细
8、胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 呼吸睡眠暂停综合征 中国高血压防治指南 2009 年基层版 高血压患者的临床评估 血压水平分级 类别收缩压 mmHg 和 或 舒张压 mmHg 正常血压 120 80 正常高值120 13980 89 高血压 140 90 1级高血压 轻度 140 15990 99 2级高血压 中度 160 179100 109 3级高血压 重度 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 中国高血压防治指南 2005 年修订版 高血压患者的临床评估 心血管病危险因素 血压 收缩压和舒张压水平 1 3 级 年龄 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 总胆固醇高于正常值
9、 或 和 低密度脂蛋白胆固醇高于正常值 或 和 高密度脂蛋白胆固醇高于正常值 早发心血管病家族史 直系亲属 父母 兄弟姐妹 男性在45岁以前 女性在55岁以前发生 冠心病或脑卒中 肥胖 腹型肥胖腰围男性 85cm女性 80cm 体重指数 BMI 28 缺乏体力活动 每日体力活动总量折合不足2000步的活动量 社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版 高血压患者的临床评估 靶器官损害 心脏损害 超声心动图 动脉粥样硬化 颈部超声 血清肌酐轻度升高 肾功能检查 血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿 白蛋白 肌酐比升高 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 餐后2hr血糖 11 1m
10、mol L 社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版 高血压患者的临床评估 并存的其它疾病 脑血管病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 蛋白尿 外周血管疾病 主要指除心脑血管以外的其它血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版 n 根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素 靶 器官损害和并存的其它疾病 将高血压患者的危险程 度分为4层 低危 中危 高危 很高危 高血压患者的临床评估 危险分层的依据 中国高血压防治指南 200
11、5 年修订版 高血压患者的临床评估 确定危险分层 危险因素 血压 mmHg 1级高血压 SBP140 159或 DBP90 99 2级高血压 SBP160 179或 DBP100 109 3级高血压 SBP 180或 DBP 110 无其它危险因素 低危中危高危 1 2个危险因素 中危中危很高危 3个危险因素 靶器 官损害或糖尿病 高危高危很高危 并存的临床疾病 很高危很高危很高危 中国高血压防治指南 2005 年修订版 高血压危险分层的意义 n 按危险分层 预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 n 为个体化治疗提供依据 确定治疗方案 n 帮助患者了解自己的病情 更好的配合治疗 病人
12、危险分层 未来10年发生主要心血管事件 的概率 低危病人 15 中危病人15 20 高危病人20 30 很高危病人 30 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 中国高血压防治指南 2005 年修订版 高血压患者的临床评估 各危险分层相应的 处理原则 危险因素 血压 mmHg 1级高血压 SBP140 159或 DBP90 99 2级高血压 SBP160 179或 DBP100 109 3级高血压 SBP 180或 DBP 110 无其它危险因素改变生活方式 6个 月观察未达标需药物 治疗 改变生活方式 3个 月后若血压未控制 则给 予药物治疗 1 2个危险因素 3个危险
13、因素 靶器 官损害或糖尿病 改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立 刻药物治疗 并存的临床情况 中国高血压防治指南 2005 年修订版 主要内容 n 高血压的流行病学特点 n 高血压的诊断与临床评估 n 高血压的治疗策略 n 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 n 典型病例分析与点评 高血压的危害 n 血压升高是血压升高是脑卒中和冠心病脑卒中和冠心病发病的独立危险因素 发病的独立危险因素 基线收缩压每升高基线收缩压每升高10mmHg10mmHg 脑卒中 脑卒中RRRRRR增加增加49 49 舒张压每升高舒张压每升高5mmHg5mmHg 脑卒中危险增加
14、脑卒中危险增加46 46 1 1 收缩压收缩压120 139120 139比比 120mmHg 120mmHg 冠心病 冠心病RRRRRR增高增高40 40 在在140 149mmHg 140 149mmHg 则增高则增高130 130 2 2 中国高血压防治指南 2005 年修订版 降压的主要目的是减少心血管事件风险 1 Journal of Hypertension 2007 25 1105 1187 2 中国高血压防治指南 高血压杂志 2005 13 suppl 42 43 抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007ESH ESC高血压指南 国际大量随机化对照的降压临床试验 Advan
15、ces in treatment of hypertension CHINA PRESCRIPTION DRUG 2004 P 32 34 收缩压每降低10 12mmHg 和 或舒张压每降低5 6mmHg 脑卒中 风险 减少 38 冠心病 风险 减少 16 主要 心血管 事件 减少 20 高血压的治疗目标 n 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率 及死亡率 降压治疗获益主要源自血压降低 n 目标血压 l 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 l 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 l 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 8
16、0mmHg以下 l 如能耐受 所有患者的血压还可以进一步降低 尽可能降至 120 80mmHg以下 但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注 n 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病 人同时存在的各种临床情况 中国高血压防治指南 2009 年基层版 DMDM患者患者 血压应控制更低血压应控制更低 n 约75 2型DM患者有高血压 n 伴高血压DM患者总死亡率是不伴高血压DM人群4 5倍 n UKPDS HDS研究 n 严格控制血压使2型DM相关死亡率降低32 P 0 019 使 任何与糖尿病相关终点事件减少24 P 0 0046 脑卒中减 少44 P 0 013 心肌梗死和心力衰竭风险分别降低21 和 56 P 0 0043 n HOT研究 n 与DBP 90mmHg的高血压合并DM患者相比 DBP 80mmHg者心脑血管事件发生率进一步降低 50 n 糖尿病患者 无论是否存在血压升高 均应把血压控 制在130 80mmHg以下 CHDCHD患者患者 降压应考虑冠脉灌注降压应考虑冠脉灌注 n INVEST研究 n 稳定型CHD人群 22576例 终点
