高血压的医药物治疗

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1、高血压的药物治疗 高血压防治基层实用规范 高血压防治基层实用规范 高血压患者的临床评估 高血压的临床评估是为确定高血压病因 潜在危险的 大小及适宜的治疗措施等采集资料 并做出决定 临床评估的目的 进一步确诊高血压 并了解血压水平 排除继发性高血压 了解有无可能影响预后和治疗的危险因素 明确患者有无临床伴随情况 明确有无靶器官损伤及定量估计其程度 高血压防治基层实用规范 高血压患者的临床评估 1 临床评估资料采集 2 排除继发性高血压 3 明确患者血压水平分级 4 明确有无其他心血管病危险因素 5 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病 6 确定危险分层及相应的处理原则 临床评估的流程 高血压防

2、治基层实用规范 高血压临床评估资料采集内容 一 高血压防治基层实用规范 个 人 史 有无痛风 哮喘和慢性阻塞性肺病 性功能异常等 病史询问 项 目 初 级 中 级 高 级 一 般 情 况 年龄 性别 发现高血压时间和既往血压水平 是否接受过抗高血压治疗及疗效 既往抗高血压治疗副作用 家 族 史 高血压 早发冠心病和脑卒中 糖尿病 有无冠心病 脑卒中 有无糖尿病 血脂异常 肾脏疾病 心 衰 一过性脑缺血 外周血管病 高血压防治基层实用规范 高血压临床评估资料采集内容 二 项 目 初 级 中 级 高 级 病史询问 社会 心理 因素 如有无压抑 心理抑郁等表现 生活 方式 嗜盐 饮酒 吸烟情况 豆制

3、品摄入情况 工作类型 体 力活动及体重增加情况 奶类 鱼类 新鲜蔬菜水果摄入 情况 用药 史 有无应用可能使血压升高或者干 扰抗高血压疗效的药物 眼底有无高血压视网膜病变 体格检查 项 目 初 级 中 级 高 级 血压 上臂血压 双臂血压 肥胖 目测法 体重指数 BMI 体重 kg 身高2 m2 腰围 心脏 心率 心律 心音 杂音 附加音 心脏大小 高血压临床评估资料采集内容 三 高血压防治基层实用规范 高血压眼底病变 I 级 视网膜动脉变细 反光增强 II 级 动脉狭窄 动静脉 交叉压迫 III级 眼底出血 棉絮状 渗出 IV 级 视神经乳头水肿 高血压防治基层实用规范 高血压临床评估资料采

4、集内容 四 项 目 初 级 中 级 高 级 体格检查 神经 系统 有无神经系统损害 外 周 血 管 颈部以及外周动脉 如双侧肱动脉 桡动脉 股动脉 腘动脉及足背动脉 的搏动情况 肺 脏 有无干 湿啰音 腹 部 有无腹主动脉搏动减弱和肿块 有无 腹部血管杂音 高血压防治基层实用规范 高血压防治基层实用规范 实验室检查 项 目 初 级 中 级 高 级 常规血常规 尿常规 生化 检查 胆固醇 血糖 尿素氮 血钾 钠 肌酐 低密度脂蛋白 胆固醇 高密度脂蛋白 胆固醇 甘油三酯 尿酸 肝功能等 辅助 检查 超声心动图 心电图 高血压临床评估资料采集内容 五 左心室肥厚的标准 q 电轴左偏 q RI SI

5、II 2 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV q RV5 SV1 3 5 4 0mV RV5 2 5mV q QRS时间延长 高血压防治基层实用规范 以下几种情况应警惕继发性高血压 1 发病年龄小于30岁 2 高血压程度严重 如高血压3级及以上 3 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 4 夜尿增多 尿中泡沫增多或有肾脏病史 5 阵发性血压高 发作时伴头疼 心悸 皮肤苍白及多汗等 6 下肢血压明显低于上肢 腹主动脉 股动脉和其下肢动脉 搏动减弱或不能触及 7 降压药物效果差 血压不易控制 8 睡眠呼吸暂停 高血压防治基层实用规范 当怀疑患者为继发性高血压时 应及时转诊 高

6、血压防治基层实用规范 高血压治疗目标 血压 130 80mmHg 伴有糖尿病 120 80mmHg 伴有蛋白尿 125 75mmHg 老人 140 90mmHg 高血压药物治疗的原则 8小剂量开始 8终身治疗 避免频繁换药 8合理联合 兼顾合并症 824小时平稳降压 8个体化治疗 高血压防治基层实用规范 未达到目标血压值未达到目标血压值 140 90 mm Hg 80次 分 或合并心绞痛时 8 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增 加降压效果及减少副作用 8 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代 谢紊乱 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 8 少见的副作用 支气管痉挛 胃肠不

7、适 眼睛闪烁及视觉盲点等 8 相对罕见的副反应 心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增 高 皮疹 阳萎及性功能减退等 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 注意事项 8 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 8 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高 血压治疗中应逐渐停用 8 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率 低于50次 分 应减量或停药 8 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 高血压防治基层实用规范 常用 受体阻滞剂 药物名称 常见商品名常用剂量 mg 用法 阿替洛尔

8、 氨酰心安 12 5 25 q12h 美托洛尔 倍他乐克 25 50 q12h 比索洛尔 康可 博苏 2 5 10 qd 高血压防治基层实用规范 钙拮抗剂 CCB 8适用于各种类型的高血压患者 8尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围 血管疾病 老年高血压 糖耐量异常 肾脏损 害的患者 8对糖代谢和脂代谢无明显影响 高血压防治基层实用规范 钙拮抗剂 CCB 8不稳定性心绞痛 急性心肌梗死和心功能不 全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 8非二氢吡啶类不宜与 受体阻滞剂合用 高血压防治基层实用规范 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称 常见商品名常用剂量 mg 用法 地尔硫 卓 合心爽 30 60 q

9、8h 缓 释 片 合贝爽 90 q12h 维拉帕米缓释片 缓释异搏定120 240 q12h 240 qd 高血压防治基层实用规范 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称 常见商品名常用剂量 mg 用法 硝苯地平 心痛定 10 20 q8h 缓 释 片 长效心痛定 伲福达 10 20 q12h 控 释 片 拜新同 欣然 30 60 qd 尼群地平 舒麦特 尼群地平 10 10 20 q12h q8h 尼卡地平 佩尔地平 40 q12h 非洛地平 波依定 康宝得 维 2 5 10 qd 氨氯地平 络活喜 5 10 qd 拉西地平 乐西平 司乐平 4 6 qd 高血压防治基层实用规范 血管紧张素转换酶抑

10、制剂 ACEI 8 ACEI应用的临床优点 有效改善心力衰竭患者的预后 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展 逆转左心室肥厚 降血压同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 高血压防治基层实用规范 外周血管收缩 外周血管扩张 激肽原 舒血管素 无活性片段 血管紧张素原 血管紧张素 I 肾素 激肽酶 IIACEI 促进醛固酮分泌 激活交感神经 促进血管加压素 促进前列腺素释放 tPA 血管紧张素 II 缓激肽 ACEI的作用机制 A C E 高血压防治基层实用规范 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 1 轻 中度及严重的高血压病人 2 高血压合并左室肥厚 3 高血压伴有外周血管病 4 左室功

11、能不全或心力衰竭 5 心肌梗死后及心室重构 6 糖尿病伴有微量蛋白尿和 或糖尿病肾病 7 透析抵抗肾性高血压 8 硬皮病高血压危象 高血压防治基层实用规范 ACEI的禁忌证及各项慎用的情况 妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 重度充血性心衰 NYHA4级 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉 狭窄 原因未明的肾功不全 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 8 副作用 干咳 首剂低血压反应 高钾血症 肌酐升高 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 8 使用特别注意 低血压反应 高钾血症 肾功能减退 高血压防治基层实用规范 常用ACEI 药物名称 常见商品名 常

12、用剂量 mg 用法 卡托普利 开博通12 5 50 q12h q8h 依那普利 依那林 2 5 10 q12h 西拉普利 一平苏 2 5 5 qd 苯那普利 洛汀新 5 10 qd 福辛普利 蒙 诺 10 20 qd 培哚普利 雅施达 4 8 qd 高血压防治基层实用规范 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 但低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同 ACEI 高血压防治基层实用规范 常用ARB 药物名称 常见商品名常用剂量 mg 用法 氯 沙 坦 科素亚 50 100 qd 缬

13、 沙 坦 代 文 80 160 qd 依贝沙坦 安博维 150 300 qd 高血压防治基层实用规范 ACEI 心血管系统 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏 肾素 水钠潴留 肾上腺素 醛固酮 儿茶酚胺 脑 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT 1 AT 2 AT 4 血管收缩 PAI 1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t PA NO 前列环素 氧应切力 ACE ACEI与ARB的作用环节区别 ARBARB 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 8 主要用于轻 中度高血压 8 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 8 减轻前列腺增

14、生患者的尿路梗阻症状 8 体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血 压 脑血管病 糖尿病患者 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 注意事项 8为防止体位性低血压 首剂应减半 并在 入睡前服用 8随疗程延长易产生耐药性 应根据血压变 化调整剂量 高血压防治基层实用规范 常用 受体阻滞剂 药物名称常见商品名常用剂量 mg 用法 哌 唑 嗪 1 4 q12h q8h 特拉唑嗪高特灵 马沙尼 1 10 qd 高血压防治基层实用规范 常用口服降血压药物 药物种类初 级 中 级高 级 利尿剂氢氯噻嗪吲哒帕胺 受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔 卡维地洛 钙拮抗剂硝苯地平 尼群地平 长效心痛 定 尼卡地平

15、 氨氯地平 拉西地 平 非洛地平 ACEI卡托普利 依那普利 西拉普利 苯那普利 培哚普 利 雷米普利等 受体阻滞剂哌唑嗪特拉唑嗪 ARB氯沙坦 缬沙坦 依贝沙坦 高血压防治基层实用规范 复 方 制 剂 8优点 药物的正确配伍可达到协同或叠加作 用 增大疗效 减少每种成分药的剂量 减 少副作用 8缺点 不适合个体化治疗 部分复方制剂配 伍欠合理 药量和药效关系不易评估 高血压防治基层实用规范 常用复方制剂组分 8复方降压片 利血平 双肼哒嗪 双氢氯噻嗪异丙嗪 氯化 钾 三硅酸镁 8北京降压0号 双肼哒嗪 三氨苯喋啶 利血平 双氢氯噻嗪 高血压防治基层实用规范 药物名称用法常见副作用注意事项 复

16、方降压片 1 2 片 次 q8h 维持 剂量为 1片 次 q8h 乏力 鼻塞老年患者 抑郁者及消化道出 血性疾患者慎用 复方利血平 氨苯喋啶片 北京降压 0号 1片 qd乏力 鼻塞活动性溃疡者禁用 胃及十二指肠溃疡患者慎用 心动过缓和抑郁患者慎用 常用复方制剂 高血压防治基层实用规范 各类降压药选择参考 一 药 物 种 类适 应 人 群禁 忌 症慎 用 利 尿 剂 噻嗪类充血性心力衰竭 老 年患者 单纯收缩期 高血压 痛风糖尿病 血脂异常 性 功能活跃的年轻男性 妊娠等 袢利尿剂肾功能不全 充血性 心力衰竭 醛固酮受 体拮抗剂 充血性心力衰竭 心 肌梗死后 受体阻滞剂心绞痛哮喘高甘油三酯血症 心肌梗死后周围血管病胰岛素依赖性糖尿病 快速心律失常心脏传导阻滞运动员及体力劳动者 妊娠窦性心动过缓 心率3mg dL 钙拮抗剂心绞痛充血性心衰 周围血管病 维拉帕米及地尔硫卓 收缩期高血压 禁用或慎用 糖耐量低减 受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压 糖耐量受损 脂质代谢紊乱 高血压防治基层实用规范 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用 选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 或一 种复方