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1、高血压 Hypertension 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压 病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则 熟悉较常见的继发性高血压 降压药物种类及 特点 降压药物的选择和联合用药 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几 种特殊临床类型 高血压急症的治疗 原发性高血压定义 n以血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张 压 90mmHg 为主要临床表现的综合征 简称 高血压 n脑血管疾病的重要病因和危险因素 n影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最 终导致这些器官的功能衰竭 n心血管疾病死亡的主要病因之一 高血压的诊治现状 发病机制 n交感神经系统活性亢进 神经中枢功能改变
2、交感 神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动 脉收缩增强 n肾性水钠潴留 各种病因引起的肾性水钠潴留 组 织过渡灌注 全身阻力小动脉收缩 n肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管 紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小 动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 n细胞膜离子转运异常 病 理 n心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和 微血管病变 n脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生 脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑 小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞 n肾脏 肾小球纤维化 萎缩 肾动脉硬化 n视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 临床表现 症状 n大多
3、起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床 表现 n头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压 水平有关 n可出现视力模糊 鼻出血等较重症状 n约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现 临床表现 体征 n血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动 n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音 恶性或急进型高血压 n病情急骤发展 舒张压持续 130mmHg n并有头痛 视力模糊 眼底出血和视乳头水肿 n肾脏损害突出 n病情进展迅速 常死于肾功能衰竭 脑卒中或 心力衰竭 并发症 v高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞 瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈
4、痉挛 血压急剧上升 影响重要 脏器血流供应而产生危急症状 v高血压脑病 重症高血压患者 过高的血压突 破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过 多引起脑水肿 v脑血管病 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗 塞 短暂性脑缺血发作 v心力衰竭 v慢性肾功能衰竭 v主动脉夹层 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层 血肿 并沿着主动脉壁延伸剥离 是严重的心血 管急症 猝死的病因之一 并发症 血压与心脑血管疾病的关系 实验室检查 n常规检查 尿常规 血糖 血电解质 血脂 肾功能 血尿 酸和心电图 眼底检查 超声心动图 n特殊检查 24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定
5、 血 浆肾素活性等 诊断标准 n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2 次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均 值为依据 n鉴别原发性还是继发性 n高血压分级 n高血压危险分层 正确的血压测量 类别JNC 7 美国 欧洲 中国 理想血压 mmHg 120和 80 正常血压 120和 80120 129或80 85 120和 80 正常高值 高血压前期 120 139或80 89130 149或80 89120 139或80 89 高血压 1级140 159或90 99140 159或90 99140 159或90 99 2级 160或100160 179或100 109160 179或10
6、0 109 3级 180或110 180或110 单纯收缩期高血压 140和 90 140和55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发 心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 继发性高血压 secondary hypertension n定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压
7、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 鉴别诊断 治 疗 改善生活行为 n减轻体重 n减少钠盐摄入 n补充钙和钾盐 n减少脂肪摄入 n限制饮酒 n增加运动 降压药治疗对象 n高血压2级及以上 n高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器 官损害和并发症 n血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压 仍未获得有效控制 n高危和极高危患者 血压控制目标值 n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目 标值至少 140 90mmHg n合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg n老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压130m
8、mHg和 或 收缩压 200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 n治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油等 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 n脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时 才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能 低于160 100 mmHg n脑梗死 一般不做降压处理 n急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是 疼痛消失 舒张压 100mmHg n急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要 时应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 继
9、发性高血压的常见病因 n肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤 n内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 n心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 n颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染 n其他 妊高征 药物 糖皮质激素 筛查对象 n中 重度血压升高的年轻患者 n症状 体征或实验室检查有怀疑线索者 n降压药联合治疗效果差 n急进性和恶性高血压患者 病因 n 急 慢性肾小球肾炎 n 糖尿病肾病 n 慢性肾盂肾炎 n 多囊肾和肾移植后等 发病机制 n肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容 量增加 nRAAS激活与排钠激素减少 n高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压
10、肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压 长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不良后出现高血压 肾小管浓缩功能障碍 夜尿 低比重尿 肾小球滤过功能障碍 蛋白尿 面色红润 面色苍白 合并贫血 血压较容易控制血压高且难以控制 治疗 n严格控制钠盐摄入 3g d n通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制 在130 80mmHg以下 n联合治疗方案应包括ACEI或ARB 肾实质性高血压 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因 n多发性大动脉炎 n肾动脉纤维肌性发育不良 n动脉粥样硬化 发病机制 n肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管
11、性高血压 诊断 n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病 n 多有舒张压中 重度升高 n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 n 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有 助于诊断 n 肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血压 治疗 n 经皮肾动脉成形术 n 手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除 n 药物治疗 不适宜上述治疗的可采用药物治疗 n 双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧 肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 肾血管性高血压 病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留 所致 诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症 血压轻 中度升高 实验
12、室检查低血钾 高血钠 代碱 血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多 醛固酮 肾素 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效 钙拮抗剂 原发性醛固酮增多症 发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多 巴胺 诊断 n 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白 n 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 n 超声 放射性核素 CT或磁共振等可作定位诊断 治疗 首选手术治疗 不能手术者选用 和 受体阻滞剂联合降压 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 病因 先天性或多发性大动脉炎 诊断 n上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低 腹 部听诊血管杂音 n胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹 n主动脉造影可确定诊断 治疗 血管手术疗法
