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1、高血压伴糖代谢异常的优选降压方案 2009ASH高血压新定义 提倡综合干预心血管危险 高血压新定义 高血压是一个心血管综合征逐渐进 展的过程 由多种复杂和相关因素 导致 这个综合征的早期标志常常 出现在血压持续升高以前 所以不 能仅根据个别的血压界值来对高血 压进行分类 疾病的发展过程与心 脏和血管功能和结构的异常密切相 关 进而导致心脏 肾脏 大脑 血管和其他器官的损坏 致使这些 患者的发病和死亡年龄都比较早 Giles TD et al J Clin Hypertens Greenwich 2009 11 611 614 从2003 ESH ESC高血压指南到2009指南再评价 综合评价及
2、干预总体心血管危险的理念不断被强化 将总总体心血 管危险应险应 用 于诊诊断 评评价 将总总体心血 管危险应险应 用 于治疗疗决策 不同于上一版本之处处 2003 欧洲高血压指南 2007 欧洲高血压指南 在影响预后的危险因素中 增加了糖耐量试 验异常 强调了微量白蛋白尿的重要性 在靶器官损伤 的评价指标中 增加了PWV 2009 欧洲高血压指南 再评价 强调了亚临 床靶器官损伤 的重要性 补充了亚临 床靶器官损伤 的评估方法 2003年欧洲高血压指南2007年欧洲高血压指南 2009年欧洲高血压指南再评价 我国高血压及糖代谢异常的防治形势异常严峻 中国心血管病报告2008 2009 Yang
3、 WY et al N Engl J Med 2010 362 1090 101 2亿 9千2百40万 1亿4千8百20万 根据 中国心血管病报告2008 2009 以及2010 新英格兰医学杂志 发表中国糖 尿病大规模流行病学调查 高血压与糖代谢异常经常合并存在 高血压伴IGT 高血压伴糖尿病 高血压伴代谢综合征 高血压伴糖代谢异常主要有三种类型 中国门诊及住院高血压患者 合并糖尿病及IGT的比例均在20 30 北京 上海 广州 武汉和成都5个中心门 诊就诊 不知晓自患糖尿病的1421例高血 压患者进行空腹血糖和OGTT筛查 王鸿懿 孙宁玲 喜杨等 北京大学学报 医学版 2007 39 60
4、3 606 王志华 初少莉 陈绍行等 高血压杂志 2005 13 504 509 IGT 27 0 糖尿病 22 9 2274例在上海瑞金医院高血压专科 住院的高血压患者 IGT 28 6 糖尿病 22 6 门诊高血压患者流行病学调查住院高血压患者流行病学调查 超过一半的中国门诊高血压患者合并代谢综合征 中国代谢综合征患者合并高血压比例将近90 闻静 等 中华老年心脑血管病杂志 2007 9 8 512 514 王增武 等 中华流行病学杂志 2009 30 6 596 600 国家 十五 期间 2004 2005 的现况调查资料 共13732名年龄35 59岁的受试者 其中 1660例代谢综合
5、征患者 中年人群代谢综合征12 1 其中存在 高血压将近90 代谢综合征 58 6 超过一半的高血压患者合并MS 843例在北京宣武医院高血压门诊就 诊的原发性高血压患者 J LIT 心血管危险因素数目与 心血管危险呈指数关系 2n 危险因素数目 糖尿病 高血压 吸烟 CHD家族史 低HDL C 21 2 1 20 1 0 100 80 60 40 20 0 2345 22 4 23 8 24 16 25 32 相对危险 绝对危险 1 000病例 6年 CMCS 高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加4倍 其增加程度高于其他两种CV危险因素的组合 中国11省市心血管病危险因素队列研究 CMCS
6、30378例受试者 随访10年 Liu J et al Am Heart J 2007 153 552 8 None 无心血管危险因素 BP 收缩压 130mmHg或舒张压 85mmHg或降压治疗 GLU 空腹血糖 5 6mmol L或既往诊断糖尿病 TG 150mg dl Waist 腰围男性 90cm 女性 80cm HDL 男性 40mg dl 女性 50mg dl 4 3 2 1 0 危险比 BP TGGLU WaistGLU HDLBP WaistGLU TGNoneBP GLU 1 0 1 85 1 99 2 15 2 82 3 44 3 83 P值 0 073 0 10 0 00
7、9 0 001 0 001 0 001 高血压伴糖代谢异常患者的优选降压方案 有更高的要求 Mancia G et al J Hypertens 2007 25 6 1105 87 根据指南强调的 综合干预心血管危险 的理 念 优选降压方案除了要高品质降压外 对于高血压伴IGT还需要 预防糖尿病 对于高血压伴糖尿病还需要 减少心脑血管及肾脏靶器官损害 对于高血压伴代谢综合征还需要 改善胰岛素抵抗 改善血脂 改善血糖 Case 1 患者 女 57岁 主诉 发作性胸闷 气短伴头晕1年余 发现血压升高3日入院 现病史 1年前无明显诱因出现发作性胸闷 气短 偶感头晕 药店 测血压150 95mmHg
8、服用降压茶 品牌不明 期间血压不明 3 日前自测血压为154 95mmHg 为进一步治疗遂来我院就诊 既往史 无特殊病史及家族史 体格检查 BP150 95 mmHg 生化检查 空腹血糖5 2mmol L OGTT糖负荷后2小时血糖 9 3mmol L 诊断 高血压 IGT Case 1 对于这名高血压伴IGT的患者 您会首选哪一种降压药呢 A ARB B ACEI C CCB D 阻滞剂 E 利尿剂 超过80 的IGT患者在其一生中 将可能发展为2型糖尿病 Herman et al Ann Intern Med 2005 142 323 32 在美国糖尿病预防计划 DPP 研究中的3234例
9、糖耐量减低 IGT 患者模拟一生中 累计的2型糖尿病发生率 糖尿病发生率 诊断为IGT后的时间 年 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 3 4年 11 1年 8 20 安慰剂 二甲双胍 改善生活方式 因此 预防糖尿病是IGT治疗的重要目的 校正年龄 性别 校正收缩压 体重指数 异常心电图 总胆固醇 高密度 脂蛋白胆固醇 吸烟及饮酒等因素后 P 0 05 P 0 01 与正常人群相比 Fujishima Diabetes 1996 45 suppl 3 514 516 冠心病发病的相对危险率 IG
10、T阶段 冠心病发病风险已经显著升高 IGT促进血管并发症的发生 蛋白激酶C PKC 活化1 葡萄糖自氧化2 氧化应激2 糖基化终末产物生成3 血管应激 动脉粥样硬化 IGT 高血糖 根据指南强调的 综合干预心血管危险 的理念 高血压伴IGT患者的优选降压方案 不仅要高品质降压 还有更高的要求 预防糖尿病 2008ACE AACE糖尿病前期管理共识 IGT患者的降压治疗应首选ARB ACEI 2008ACE AACE共识 糖尿病前期 IGT IFG 患者 目标血压 130 80mmHg 降压药物首选ARB ACEI Garber AJ et al Endocr Pract 2008 14 7 9
11、33 46 ACE 美国内分泌学学会 AACE 美国临床内分泌医师学会 荟萃分析 五大类降压药中 ARB ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险 Elliott WJ Lancet 2007 369 201 07 0 57 0 46 0 72 p 0 0001 0 67 0 56 0 80 p 0 0001 0 75 0 62 0 90 p 0 002 0 77 0 63 0 94 p 0 009 0 90 0 75 1 09 p 0 03 0 500 700 901 26 ARB ACEI CCB 安慰剂 阻滞剂 利尿剂 参照 新发糖尿病危险比 异质性 0 000017 对2006年9月15日以
12、来的22项随机双盲研究进行荟萃分析 包括143 153例 非糖尿病的患者 研究患者人群活性药药物对对照RRR VALUE高血压伴CV危险缬沙坦氨氯地平23 KYOTO HEART高血压伴CV危险缬沙坦非ARB33 回顾性队列研究高血压 非DM缬沙坦氨氯地平21 回顾性队列研究高血压 非DM缬沙坦氯沙坦23 LIFE高血压伴LVH氯沙坦阿替洛尔25 CASE J高血压伴CV危险坎地沙坦氨氯地平36 ALPINE高血压坎地沙坦氢氯噻嗪88 ALLHAT高血压伴CV危险赖诺 普利氨氯地平22 赖诺 普利氯噻酮40 HOPE血管疾病 非DM雷米普利安慰剂34 CAPPP高血压卡托普利利尿剂 BB14
13、参考文献见备注 在既往心血管高危人群研究中 RASI被证实可降低新发糖尿病风险 NAVIGATOR研究首次以主要终点证实 缬沙坦可显著降低新发糖尿病风险 IGT人群 均不是IGT人群 主要目的是 观察CV终点 入选人群 有严格的生活方式 干预 是 ALLHAT HOPE CASE J LIFE KYOTO Heart 无否 VALUE 既 往 研 究 生活方式干预 背景治疗 NOD是否 主要终点 研究 NAVIGATOR 首次在IGT人群中 以主要终点证实ARB 缬沙坦可以在生活方式干预基础上预防NOD NAVIGATOR研究 实现了从机制到预后终点的贯通和跨越 在生活方式干预基础上代文 进一
14、步降低IGT患者新发糖尿 病风险14 HR 0 86 95 CI 0 80 0 92 缬沙坦组 Vs 安慰剂组 P 0 001 The NAVIGATOR Study Group N Engl J Med 2010 Mar 14 缬沙坦可能具有改善胰岛 素抵抗的作用机制 NOD 风险 14 23 23 33 33 HR 0 77 95 CI 0 69 0 86 P 0 0001 HR 0 67 95 CI 0 5 0 9 P 0 02817 新发糖尿病风险 HR 0 86 95 CI 0 80 0 92 P 0 001 14 14 生活方 式干预 基础上 进一步 降低 缬沙坦的循证医学证据一致
15、获益 预防NOD Julius et al Lancet 2004 363 2022 2031 Sawada T et al Eur Heart J 2009 30 20 2461 9 NAVIGATOR Study Group N Engl J Med 2010 Case 1 但是 这名高血压伴IGT的患者并未采用RASI治疗 而 是采用CCB治疗 血压控制在130 80mmHg左右 2年后测餐后2小时血糖13 5mmol L 隔日重复测量餐 后2小时血糖13 2mmol L 诊断为2型糖尿病 您认为是否应该调整降压治疗方案 A 继续CCB治疗 B 调整为ACEI C 调整为ARB D 调整
16、为 阻滞剂 E 调整为利尿剂 高血压合并糖尿病患者优选降压方案 除高品质降压外 还需要减少心脑血管及肾脏等靶器官损害 2007ESH ESC高血压指南 高血压合并糖尿病显著增加肾脏及其他器 官损害的危险 大大增加卒中 冠心病 心衰 CV死亡等事件发生率 高血压合并糖尿病患者治疗的最 终目的 降低心脑血管事件 如卒中 冠 心病 心衰 CV死亡等 降低肾脏事件 微量白蛋白尿 蛋白尿 糖尿病肾病等 高血压指南及糖尿病指南均推荐 高血压合并糖尿病首选以ARB ACEI为基础的降压治疗 2010年ADA糖尿病指南 高血压合并糖尿病患者的降压治疗应 该包括ACEI ARB Mancia G et al J Hypertens 2007 25 6 1105 87 American Diabetes Association Diabetes Care 2010 33 Suppl 1 S11 61 2007ESH ESC高血压指南 ACEI ARB是高血压合并糖尿病患者 首选的降压药物 ACEI被证实可降低心脑血管及肾脏事件 CV高危 HOPE ALLHAT ASCOT ADVANCE ACCOMPLI
