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1、血透室 胡素媛 集束化护护理 在动动静脉内瘘管理中的应应用 目 录 目 录 集束化管理相关知识一 动静脉内瘘在透析患者中应用二 集束化护理在内瘘管理中的应用三 是现代循证医学不断发展的产物 其主要是在护理过程 中 将一系列已被循证医学证实的有利于患者疾病康复和提高 患者生活质量的护理和治疗措施捆绑在一起 用来处理某些复杂的难治性疾病 这一概念由美国健康促进研究所首次提出 其目的主要是在于 尽可能为患者提供最优化的护理 使治疗获得更好的效果 集束化管理 Hopkinson NS Englebretsen C Cooley N et al Designing and implementing a
2、COPD discharge care bundle J Thorax 2 0 1 2 6 7 1 9 0 9 2 Crunden EI Boyce C Woodman H et al An evaluation of the impact of the ventila 一 集束化护理管理相关知识 一 集束化护理管理相关知识 措施一 依据1 国内文献 措施二 依据2 国外文献 措施三 依据3 指南 措施四 依据4 专家共识 集束化护 理干预 p 集束化管理的护理方式针对某些复杂 的临床问题 p 将一系列经循证医学证实能够改善以 往护理过程中的不足的护理措施绑定 在一起 p 每项措施均经过临床证
3、实能够给疾病 的治疗带来益处 p 目的在于帮助医护人员为患者提供尽 可能优化的护理服务和护理结局 部分国家和地区透析患者患病率 每百万人 2016年全国血液透析数据报告 二 动静脉内瘘在透析患者中应用 点击此处添加标题 AVF 80 标准内瘘 前臂头静脉 桡动脉吻合 2014年中国血液透析血管通路专家共识对我国未来血管通路提 出的设想中 提出维持性血液透析患者血管通路的比例 二 动静脉内瘘在透析患者中应用 80 10 10 AVFAVG带隧道涤纶套管 自体动静脉内瘘维护难点 并发症 p 理想的血管通路应具备良好的血液透析流量 使用寿命长且 需干预的并发症尽量少 目前尚无绝对理想的血管通路类 型
4、 p AVF并发症有 血栓形成 内瘘狭窄 内瘘感染 内瘘闭塞 二 动静脉内瘘在透析患者中应用 M K Windmer J Malik Patienti Sagfety in Dialysis Access 点击此处添加标题 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 如何运用集束化护理管理内瘘 一 集束化护理管理相关知识 措施一 依据1 国内文献 措施二 依据2 国外文献 措施三 依据3 指南 措施四 依据4 专家共识 集束化护 理干预 患者教育计划 护士教育计划 团队的能力 沟通 合作 血管通路协调员 遵循指南的 治疗和护理 规律的监 测和检查 通过数据管理 持续质量控制 建立血 管通路 功能良 好通
5、路 点击此处添加标题 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 内瘘管理的集束化护理措施 M K Windmer J Malik Patienti Sagfety in Dialysis Access 血管通路血管预先保护措施 理想的通路是在非优势手臂的远端开始到近端逐渐建立 但由于血管病变 中心静脉置管史 静脉的反复穿刺等静脉的损伤 已成为建立理想通路的障 碍 因此慢性患者血管的预先保护是建立血管通路术前护理的重要一部分 慢性肾病患者应该从确诊慢性肾脏病3期即开始进行上肢血管预留教育 避免 不必要的上肢静脉穿刺输液 如确实需要上肢静脉穿刺 可考虑手背静脉 由其避免在上肢留置套管针 锁骨下静脉置管或外
6、周静脉置入导管等 对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼 对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗 需要安装心脏节律装置者可考虑心外膜电极以保存中心静脉 建议对在透患者设计并保护其他有效血管资源 包括腹膜 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化管理措施之 一 建立血管通路的护理 肖光辉 王玉柱 血液净化通路一体化管理手册 术后护理 病情观察 术后24小时内密切观察伤口有无渗血 红肿 观察有无血管搏 动 震颤 杂音 观察肢体远端血液循环情况 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 明显渗 血 血液供 应障碍 可能会导致局部压 迫 引起内瘘闭塞 怀疑血栓形成 如手指发凉 苍白 疼 痛 活动受限等
7、 应警 惕窃血综合症的发生 震颤减 弱或无 集束化管理措施之 一 建立血管通路的护理 患者计划 术前告知 向病人介绍内瘘的优点 如很少发生感染 血栓形成等并发症 使用寿命 长 病人可自由活动等 介绍手术的目的 必要性 原理 过程 术中可能出现的意外和并发并发 症以及各种预防措施 让病人对手术有正确的认识而采取积极配合的态 度 告知患者要保护好造瘘侧肢体的血管 避免在该肢体进行抽血 输液 内瘘侧皮肤保持清洁 勿损伤皮肤 防止术后防止感染 告知患者切勿用准备造瘘的肢体提重物 测血压 戴手表或过紧的首饰等 养成勿使肢体受压的习惯 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化管理措施之 二 患者教育计划
8、患者教育 术后告知 1 让病人避免患肢受压 穿袖口宽松的衣服 不戴手表 不测血压 不提重物等等 2 初期抬高术肢前臂24 72 h 使其超过心脏的位置 以促进静脉回流防止末梢水肿 保证血流通畅 3 预防感染 保持局部无菌 术侧肢体的卫生 干燥 一旦纱布潮湿 必须及时更换 保持术后2d 3d换药1次 包扎辅料不要过紧 勿对内瘘造成压迫 操作中严格执行无菌操作 术后14天拆线 4 促进成熟 为了让内瘘尽快成熟 通常让病人在术后1周 2周 伤口无渗血 无感染 愈合好的情况下 做健瘘操 用术侧手捏 橡皮球或橡皮圈数次 每次5min 10min 每天2 3次 每天热敷 亦有助于内瘘成熟 5 持续观察 如
9、果超过3个月 静脉无明显扩张 血流量仍不充分 则表明内瘘失败 需重新造瘘 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 二 患者教育计划 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 三 护士教育 遵循指南的治疗和护理 透析前透析中透析后 内瘘测手臂的皮肤护理 透析间期体液的管理 适合的穿刺方式 成功的穿刺 避免内瘘血栓形成 狭 窄等危险因素的发生 如过多过快的脱水 低 血压等 恰当的止血 并发症的处理 内瘘的日常维护 内容功能的日常检查 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 p 监测 物理和临床检查 p 监控 静脉压力 通路流量 透析充分性等 p 临床表现
10、 穿刺困难 吸出血块 止血时间延长等 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 物理检查 视诊 顺序 瘘体 上肢静脉 胸壁 观察内瘘瘘体段及流出段血管直径 走行 是否存在较多侧枝 有无可供穿刺的血管 可供穿刺血管的长度 是否存在血管的局部扩张 瘤样扩张 局部血管迂曲 塌陷 是否存在皮肤红肿 破溃 硬结等感染征象 观察内瘘侧手的甲床 手指 掌背部颜色 有无苍白 肿胀 静脉 曲张等表现 判断血运是否良好 注意肩颈 胸壁 颜面部是否存在浅表血管扩张 有无颜面部肿胀 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 物理检查 触诊 应用手指指腹依次触摸流
11、入段 瘘体与流出段 感觉血管的粗细 张力 搏动的强弱 震颤的 强度及范围等 判断血管张力是否正常 是否存在局部搏动增 强及水冲脉 有无局部血管塌陷 变细 变硬 动脉吻合口及瘘体段是否存在震颤以及有无震 颤减弱或局部增强 了解有无皮温增高及上肢的肿胀 对比双手的皮温 握力 活动度是否相同 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 物理检查 听诊 用听诊器从吻合口沿引流静脉向上移动 注意杂音的大小和变化 频率和持续时间 正常的内瘘杂音收缩期与舒张期并存的双期 低调 持续的杂音 在吻合口附近频率较 高 向近心端逐渐减弱 异常表现提示问题 不连续 收缩期杂音流出道狭窄 收缩
12、期杂音减弱流入道狭窄 强烈和连续的杂音沿着静脉一直 到上肢根部和前臂区域 高流量 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 物理检查 毛细血管充盈 检查方法正常表现异常表现 按捏甲床 观察指甲恢复红 润的时间 甲床毛细血管充盈时间 3s 指头发绀 或甲床毛细血管充盈时间 3s 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 物理检查 搏动增强试验 检查方法正常表现异常表现提示问题 在吻合口近端几厘米完全阻 断血流 评价内瘘流入道 搏动增强 吻合口和按压点之间脉 搏没有增强 流入道差 用手指完全压闭 内瘘静脉段 监测 是否有流出道狭窄 震颤消失震
13、颤不消失 存在副静脉 或侧枝静脉 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 物理检查 举臂试验 检查方法正常表现异常表现提示问题 患者取卧位 举起内瘘侧 上肢 与身体约成90度 观察瘘体及流出段血管塌 陷情况 随着内瘘侧上肢 的抬高 内瘘瘘 体及流出段血管 塌陷 部分静脉塌陷 瘘管 远端至狭窄点仍然扩 张 内瘘瘘体 流出 段或中心静脉段 回流不通畅 三 集束化护理在内瘘管理中的应用 集束化措施之 四 规律的监测与检查 物理检查 血流量监测与评估 推测评估可能存在的血管狭窄 血栓形成 心脏功能因素等 p 穿刺时可见回血速度减慢 或有近似血栓样浓稠血液抽出 p 开放循环
14、后 血流量不足 泵前动脉压负值增高 p 血流量基本满意时 静脉压明显增高 p 透析中途血流量不能满足200ml min 小节 采用集束化管理的护理方式对尿毒症长期血液透析的患者动静脉内瘘的进行护理 可以 延 长患者动静脉内瘘的使用时间 同时使患者的自身 舒适度及对护理服务的满意度也得到了提高 这不 仅能提高疾病的治疗效果 而且可以使患者的生活 质量得到明显改善 本模板来自微信公众号 趣你的PPT 血液透析是尿毒症患者常选择的一种肾脏替代治疗方式 通常因为治疗的需要 血液透析一般 贯穿疾病治疗的全过程 为了提供安全 理 想的血管通路进行血液透析 常采用动静脉内瘘 术 使静脉动脉化 以保证血液透析时足够的血流量 然而 由于多种原因 常导致动静脉内瘘出现功能障 碍 因此 延长动静脉内瘘的使用时间对 于患者整个 尿毒症治疗的过程尤为重要 本模板来自微信公众号 趣你的PPT 一不小心 你就能学会PPT 谢谢本模板来自微信公众号 趣你的PPT 谢谢您的观看
