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1、外科病房防栓护理实践效果 陈晓琴 1 内 容 概念及国内外发展动态 肺栓塞的护理及紧急处理 1 3 2 5 DVT的PDCF管理 4 2 骨科大手术患者 包括髋 膝置换 髋 部骨折手术 均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患 者具有很高的DVT 发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 3 n 骨科大手术50 n普外科15 40 n神经外科15 40 n胫骨骨折20 70 n髋部骨折40 60 n大创伤 40 70 n胸腹联合伤50 60 4 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH 低分子肝素钙 预防组 11 8 8 68 未预防组 30 8 16 52 两组发
2、生率的差异有统计学意义 P 0 05 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20 6 83 402 膝关节置换术后DVT发生率 58 2 109 187 5 一 概念 深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念 静脉血栓 栓塞症 VET 是指血液在静脉内不正常地凝结 阻塞管腔所致静脉回流障碍性 疾病 可发生于全身各部位静脉 以下肢深静脉为多 深静脉血 栓塞形成 DVT 是指血液在深静脉内不正常地凝 结 阻塞管腔所致静脉回流障碍 性疾病 可发生于全身各部位静 脉 以下肢深静脉为多 肺运动血 栓栓塞症 PE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的肺循环功能 障碍性疾病 DVT
3、 PE是同一种疾病VET在不同部位 不同阶段两种临床表现形式 6 DVT形成的机制 静脉血 流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 静脉 流速减慢 手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻 痹 失去了收缩功能 术后又因切口疼痛和其他原因 如患者卧床休息 下肢肌肉处于松弛状态 致使血流 滞缓 而其可能是DVT的首要因素 静脉壁 的损伤 a化学性损伤 b机械性损伤 c感染性损伤 血液高 凝状态 是引起静脉血栓的基本因素之一 各种大型手术可引起高 凝状和血小板黏聚能力增强 术后 血清前纤维蛋白溶酶 活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高 从而使 纤维蛋白溶解减少 而开放性创伤患者大剂量应用
4、止血药 物止血 也可使血液呈高凝状态 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT 7 8 9 10 A A中央型 血栓局限于中央型 血栓局限于 髂股静脉 表现为患肢髂股静脉 表现为患肢 肿胀 疼痛和局部沿静肿胀 疼痛和局部沿静 脉行程的压痛 可有静脉行程的压痛 可有静 脉曲张 脉曲张 B B周围型 血栓局限于周围型 血栓局限于 小腿深静脉丛 表现为小腿深静脉丛 表现为 小腿肿胀疼痛和压痛 小腿肿胀疼痛和压痛 HomansHomans征 征 即 即 将足背屈使腓肠肌紧张将足背屈使腓肠肌紧张 时 可激发疼痛 时 可激发疼痛 C C混合型 血栓弥漫于混合型
5、血栓弥漫于 整条患肢深静脉系统 整条患肢深静脉系统 表现为患肢明显肿胀 表现为患肢明显肿胀 疼痛和压痛 沿股静脉疼痛和压痛 沿股静脉 行程可扪及条索状肿块行程可扪及条索状肿块 病人行走较困难 病人行走较困难 11 12 现代护理的发展方向 防治结合 预防在先 加强评估 及时处理 13 VTE 预防的第三方指南 英国国家临床医疗质量标准署 美国骨外科医生学会 美国手术室注册护师协会 中国骨科指南 ICU指南 内科 肿瘤指南 14 等级医院评审 骨科 大手术要有深静脉预防措施和医嘱 强调术中是关键 15 美国骨外科医生学会 AAOS 对 TKR 和 THR 手术患者采用 PE 的 预防措施 在手术
6、时和 或 手术刚结束考虑物 理预防 术后考虑物理预防 16 美国手术室注册护士协会 AO RN 术前 对所有的患者进行 DVT 或者 PE 的 危险因子评估 恰当使用 IPC 并按厂家建议使用 术中 在术前对患者危险因子评估后 保证抗血栓 压力 袜和 IPC 正确穿 戴在 患者身上 抗凝药按规定使用 当患者转到手术室的手术床上后 IPC 机器应该在全身麻醉和局部 麻 醉以前启动 如果使用压力腿套 注意避免压力带的压力过大 充气时间过长 17 美国手术室注册护士协会 术后 确保 IPC 仪器没有妨碍走动 确保 IPC 只在很短的时间内停止工作 护士 要 确保 IPC 仪器 始终处 于工作状 态
7、并 可以 正常 工作 18 我国诊断防治指南及专家共识 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 ICU 患者深静脉血栓形成预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 肿瘤患者深静脉血栓预 防中国专家共识 19 VTE 预防管理 评估 诊断 计划 实施 20 预防DVT首先 正确评估病人 哪些人有发生 DVT的危险 危险的程 度如何 21 预防DVT首先正确评估病人 评估对象 大手术后 各种卧 床病人 22 静脉血栓预防 管理 评估 危险因素 症状体征 辅助检查 23 危险因素 患者因素
8、卧床 3 3 天 既往 VTE 病史 40 岁 脱 水 肥胖 体质指数 BMI 30kg m2 遗传性或 获得性易栓症 妊娠及分娩等 外科因素 手术 创伤 24 内科因素 恶性肿瘤 危重疾病 脑卒中 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 静脉曲 张 炎性肠病等 治疗相关因素 肿瘤化疗或放疗 中心静脉臵管 介入治 疗 雌激素或孕激素替代治疗 促红细胞生成素 机械通 气 术后使用止血药等 25 询问患者的健康史 既往有无疾病 手术等诱因 评估测量双下肢大 小腿同一部位周径 了解患 肢色泽 温度 感觉 脉搏强度 了解有无肺栓 塞症状 询问患者已卧床时间 如入院时已卧床一段时间 需经
9、相关检查确诊是否已发生DVT 无DVT者 采取预防措施 已形成深静脉血栓者 执行 DVT护理措施 26 3 小腿腓肠肌的扪诊检查 如有压痛 可 做腓肠肌局部压痛 Homans征 阳性 者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 4 行溶栓病人观察 穿刺处 皮肤 粘膜 鼻 牙龈 脏器 消化道及颅内出血征 象 5 肺栓塞 PE 症状 观察有无胸痛 呼吸困难 咳嗽 出汗 咯血 休克 晕厥等肺栓塞 PE 症状 27 症状体征 DVT症状体征 周径増粗 疼痛或压痛 患肢肿胀 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 28 血管解剖 为什么左侧高于右侧 左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶
10、 骨岬之间 易受右髂总动脉骑跨 压迫 造成远侧静脉回流障碍而 发生血栓所致 29 PE症状体征 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 体温 一般为低热 心悸 紫绀 颈静脉充盈或搏动 30 静脉血栓评估表 31 32 DVT的红色报警信号 33 DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查 可作为ICU患者DVT 的常规检查方法 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 34 静脉血栓预防 管理 计划 评估病人风险后 制定合适的预防措施 基本预防 预防性药物 物理预防 持续性指导及病人与家属心理支持 35 预防DVT的措施 基本预防 物理预防 药物预防 36 基
11、本预防物理预防 药物预防 1抬高患肢 禁止腘窝及小 腿下单独垫枕 加强观察 2避免下肢静脉穿刺 特别 是反复穿刺 尤其是左侧 3避免脱水 4戒烟戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽动作 6手术操作轻巧 避免静脉 内膜损伤 7规范下肢止血带的应用 8鼓励患者主动活动 尽早 下床 遵医嘱 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜 下列情况禁用 充血性心力衰竭 肺水 肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血 栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植术 下肢血管严重硬化或其他 缺血性血管病及下肢严重 畸形等 遵医嘱正确应用 低分子肝素钙等药 物 普通肝素UFH 慎用止血药
12、 绝对禁忌症 相对禁忌症 37 药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20 109 L 肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林 绝绝 对对 禁禁 忌忌 证证 38 药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害 肿物 血小板低于100 109 L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出 血 相相 对对 禁禁 忌忌 证证 39 基本预防措施 早期功能锻炼 1 鼓励患者早期活动 尽早下床 2 主动运动 卧床开始 清醒后或术后6h a股四头肌等长收缩 50 100次 组 根据 病人情况3 4组 d或5 10组
13、d 双下肢同做 b主动做足踝关节旋转运动 方法同前 主动 用力 最大限度 反复的屈伸踝关节加踝绕 环 30次 分 c 如病情允许可做膝关节伸屈运动 40 踝泵运动 基本预防措施 41 42 43 44 45 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 46 1 Homans征 将患者足向背侧 急剧弯曲时 可 引起小腿肌肉深 部疼痛 为 Homans征阳性 2 测量部位 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm 几个概念 47 几个概念 3 股四头肌等长收缩 坐位或卧位伸直膝 关节 绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷 10s放松10s为一次 检查锻炼方法是否正确
14、可将双手放 于髌骨两侧并推动髌骨 若髌骨不能活动 则股四头肌坚强有力 4 足踝关节旋转运动 由踝关节屈 内翻 伸 外翻组合而成的踝关节 环转 运 动 每个动作维持3s 具体方法为 左手 固定患者踝部 右手握足前部做足踝关节 旋转运动 48 静脉血栓预防 管理 评价 护士知晓患者 VTE 相关危险因素 程度以及相关血栓 的阳性 检查结果 护士知晓 DVT 及 PE 的症状 体征以及诊断检查方法 护士知晓D D 二聚体的正常范围 防栓护理措施落实情况 患者出现药物不良反应的观察与记录 患者对防栓知识的知晓及执行情况 患者知晓使用抗凝药物不良反应的观察要点 高危患者出院防栓指导措施 49 静脉血栓预
15、防 管理 实施 落实有关预防措施 定时执行 检查仪器操作和药物效度 副作用等 及时观察记录 与医生作人员 病人 家属保持沟通 其他工 50 加强宣教 提高患者的警惕性 讲解DVT的病因及后果 讲解引起DVT的危险因素 严格禁烟 多钦水 大便通畅 控血糖控脂 早期活动重要性 指导功能锻炼 冬季保温 讲解下肢DVT常见的症状 如有不适及时告知 51 DVT护理措施 1绝对卧床休息10 14d 抬高患肢 20 30 制动 禁止按摩 热敷 理疗及 做剧烈运动 避免用力排便 以免造成栓 子脱落 并发肺栓塞 2 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度 色 泽及足背动脉搏动 每日测量并记录患肢 不同平面的周径并记录
16、 以判断疗效 52 肺栓塞 血栓栓塞 82 瘤栓 13 DVT可为恶性肿瘤先兆 空气栓塞 羊水栓塞 1 脂肪栓塞 3 下肢长骨骨折 53 肺栓塞 一 症状 1 呼吸困难及气短 最重要症状 可伴紫绀 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓塞 较大时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞较小 时 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞 可多次发生突发呼吸困难 呼吸困难特征是浅而速 R 40 50次 分 54 肺栓塞 2 胸痛 钝痛 较大的栓塞可有夹板感 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右 心室缺血所致 冠状动脉供血不足 也可发生心肌梗 塞样疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症 产生呼吸有关的胸膜性疼痛 55 肺栓塞 3 晕厥 提示有大的肺栓塞存在 发作时均可伴 脑供血不足 应与中枢神经系统疾病鉴别 4 咯血 肺梗塞或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量咯血 每次数口到20 30 ml 5 休克 10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺 动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 6 其它 室上性心动过速 充血性心力衰竭突然 发作或加重 慢性阻塞性肺部疾病恶
