《脑血管病规范化治疗PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑血管病规范化治疗PPT课件.ppt（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗 广西桂林南溪山医院广西桂林南溪山医院 神经内科神经内科 王王 军军 1 1 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 TIATIA TIATIA是由颅内血管病变引起的一过性是由颅内血管病变引起的一过性 或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障 碍 临床症状在碍 临床症状在2424小时内完全消失 小时内完全消失 不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 传统传统 概念概念 新新 概概 念念 TIA是短时间发作的神经功能障碍 由局灶性脑或视网膜的缺血所 致 临床症状持续时间一般不超 过1小时 并且没有急性梗死的证 据 如果临床
2、症状持续存在 并 有与梗死相符的特征性影像学异 常 则诊断为卒中 第一章第一章 2 2 当前使用的定义 作者提议的定义 以时间为依据 以组织改变为依据 以24小时的时间界限为依据 以是否存在生物学终点为依据 认为一过性缺血发作是良性的 表明一过性缺血症状可引起永 久性脑损伤 根据时间过程而不是病理生理学 鼓励使用神经学诊断试验来确 做出诊断 定脑损伤及其原因 使急性脑缺血干预发生延误 有利于及时进行急性脑缺血干 预 不能准确地预测是否存在 能更准确地反映是否存在 缺血性脑损伤 缺血性脑损伤 与心绞痛 心肌梗死的 与心绞痛 心肌梗死的 区分方法不一致 区分方法一致 当前使用的和新提议的TIA定义
3、的特征 3 3 n n TIATIA是由动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患是由动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患 血液成分异常和血流动力学变化等多因素促 血液成分异常和血流动力学变化等多因素促 成的临床综合征 成的临床综合征 n n TIATIA的发病机制主要是微栓子学说 的发病机制主要是微栓子学说 n n 在颅内动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动在颅内动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动 可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺 血 血 n n 血液黏度增高等血液成分改变 如纤维蛋白原血液黏度增高等血液成分改变 如纤维蛋白原 含量增高也与含量增高也与TIAT
4、IA的发生有关 的发生有关 n n 无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动 脉 锁骨下动脉盗血也可引发脉 锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA 4 4 TIA TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群患者发生卒中的机率明显高于一般人群 n n 总体上 一次总体上 一次TIATIA发作后发作后1 1个月内卒中是个月内卒中是4 4 8 8 1 1年内约年内约1212 1313 5 5年内则达年内则达2424 2929 n n TIATIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高1313 1616 倍 倍 不同病因的不同病因的TIA
5、TIA患者预后不同患者预后不同 n n 表现为大脑半球症状的表现为大脑半球症状的TIATIA和伴有颈动脉狭窄的和伴有颈动脉狭窄的 患者有患者有7070 的人预后不佳 在 的人预后不佳 在2 2年内发生卒中的几年内发生卒中的几 率是率是4040 n n 椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少 椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少 n n 孤立的单眼视觉症状的患者预后较好 孤立的单眼视觉症状的患者预后较好 n n 年轻的年轻的TIATIA患者发生卒中的危险较低 患者发生卒中的危险较低 n n 在评价在评价TIATIA患者时 应尽快确定病因以判定预后患者时 应尽快确定病因以判定预后 和决定治疗 和决定治疗
6、 5 5 一 诊断一 诊断 一 临床特点 一 临床特点 TIATIA好发于老年人 男性多好发于老年人 男性多 于女性 于女性 TIATIA的临床特征 的临床特征 1 1 发病突然 发病突然 2 2 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 3 3 持续时间短暂 一般十余分钟 多在 持续时间短暂 一般十余分钟 多在1 1 小时内 最长不超过小时内 最长不超过2424小时 小时 4 4 恢复完全 不遗留神经功能缺损体征 恢复完全 不遗留神经功能缺损体征 5 5 反复发作的病史 反复发作的病史 TIATIA的临床表现 略 的临床表现 略 6 6 TIATIA的辅助检查的辅助检查
7、 1 1 头颅头颅CTCT和和MRI MRI 头颅头颅CTCT有助于排除有助于排除 与与TIATIA类似表现的颅类似表现的颅 内病变 头颅内病变 头颅MRIMRI的的 阳性率更高 但是临阳性率更高 但是临 床上床上并不主张常规应并不主张常规应 用用MRIMRI筛查检查筛查检查 辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要 特殊治疗的特殊治疗的TIATIA的病因 并寻找可改善的危险的病因 并寻找可改善的危险 因素以及判定预后 因素以及判定预后 2 2 脑血管造影脑血管造影 1 1 选择性动脉导管脑血管造影 是 选择性动脉导管脑血管造影 是 评估颅内外动脉血管最准确
8、的诊断手评估颅内外动脉血管最准确的诊断手 段 金标准 但脑血管造影价格较段 金标准 但脑血管造影价格较 昂贵且有一定的风险 其严重并发症昂贵且有一定的风险 其严重并发症 的发生率约为的发生率约为0 50 5 1 01 0 2 2 CTACTA和和MRAMRA 是无创性血管成 是无创性血管成 像新技术 但是不如选择性导管动脉像新技术 但是不如选择性导管动脉 造影提供的血管情况详尽 且常导致造影提供的血管情况详尽 且常导致 对动脉狭窄程度的判断过度对动脉狭窄程度的判断过度 7 7 1 1 颈动脉超声检查 颈动脉超声检查 应作为应作为TIATIA患者的一个基本患者的一个基本 检查手段 检查手段 但其
9、对轻中度动脉狭窄的临床价值较但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较 低 也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞 低 也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞 2 2 经颅彩色多普勒超声 是发现 经颅彩色多普勒超声 是发现颅内颅内大血管狭窄大血管狭窄 的有力手段 其能发现严重的颅内血管的狭窄 的有力手段 其能发现严重的颅内血管的狭窄 判断侧支循环的情况 进行栓子监测 在血管造判断侧支循环的情况 进行栓子监测 在血管造 影前评估脑血液循环的状况 影前评估脑血液循环的状况 3 3 经食道超声心动图 经食道超声心动图 TEETEE 与传统的经胸骨 与传统的经胸骨 心脏超声相比 提高了心房 心房壁 房间隔和心脏超声
10、相比 提高了心房 心房壁 房间隔和 升主动脉的可视性 可发现房间隔的异常 房间升主动脉的可视性 可发现房间隔的异常 房间 隔的动脉瘤 未闭的卵圆孔 房间隔缺损 心隔的动脉瘤 未闭的卵圆孔 房间隔缺损 心 房附壁血栓 二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥房附壁血栓 二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥 样硬化等多种心源性栓子来源 样硬化等多种心源性栓子来源 3 3 超声检查超声检查 8 8 4 4 其它检查其它检查 对小于对小于5050岁的人群或未发现明确病岁的人群或未发现明确病 因的患者 或是少见部位出现静脉血栓因的患者 或是少见部位出现静脉血栓 有家族性血栓史的 有家族性血栓史的TIATIA患者应做血栓
11、前患者应做血栓前 状态的特殊检查 如发现血红蛋白 红状态的特殊检查 如发现血红蛋白 红 细胞压积 血小板计数 凝血酶原时间细胞压积 血小板计数 凝血酶原时间 或部分凝血酶原时间等常规检查异常 或部分凝血酶原时间等常规检查异常 须进一步检查其它的血凝指标 须进一步检查其它的血凝指标 临床上没有临床上没有TIATIA的常规 标准化评的常规 标准化评 估顺序和辅助诊断的检查范畴 如一估顺序和辅助诊断的检查范畴 如一 位老年有高血压的男性患者 有多次位老年有高血压的男性患者 有多次 的单侧黑朦发作 应尽快检查颈动脉的单侧黑朦发作 应尽快检查颈动脉 而若是个年轻女性患者 有自发性 而若是个年轻女性患者
12、有自发性 流产史 静脉血栓史 多灶性的流产史 静脉血栓史 多灶性的TIATIA 就应该检查抗磷脂抗体等因素 就应该检查抗磷脂抗体等因素 9 9 一 控制危险因素 一 控制危险因素 二 药物治疗 二 药物治疗 1 1 抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗已证实对有卒中危险因素的患者行抗 血小板治疗能有效预防中风 对血小板治疗能有效预防中风 对TIATIA尤其反复发作尤其反复发作TIATIA的的 患者应首先考虑选用抗血小板药物 患者应首先考虑选用抗血小板药物 1 1 阿司匹林 阿司匹林 ASA ASA 环氧化酶抑制剂 国内 环氧化酶抑制剂 国内CASTCAST试验曾试
13、验曾 提出提出150mg d150mg d的治疗剂量能有效减少卒中再发 的治疗剂量能有效减少卒中再发 2 2 双嘧达莫 双嘧达莫 DPADPA 环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂 联合环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂 联合 应用应用ASAASA在理论上可加强其药理作用 目前 欧洲急性在理论上可加强其药理作用 目前 欧洲急性 脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将ASAASA和和DPADPA缓释剂作为推荐应用 缓释剂作为推荐应用 3 3 噻氯匹定 抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同 不噻氯匹定 抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同 不 影响环氧化酶 而抑制二磷酸腺苷影响环氧化酶 而抑制二磷酸腺苷 ADP ADP
14、诱导的血小板 诱导的血小板 聚集 但不良反应较多 聚集 但不良反应较多 4 4 氯比格雷氯比格雷 波力维 波力维 与噻氯匹定 与噻氯匹定 抵克立得 抵克立得 同属同属ADPADP诱导诱导 血小板聚集的抑制剂 且上消化道出血较少 血小板聚集的抑制剂 且上消化道出血较少 5 5 其他 目前己有一些静脉注射的抗血小板药物 也可考虑其他 目前己有一些静脉注射的抗血小板药物 也可考虑 选用 选用 奥格扎雷钠 奥格扎雷钠 治治 疗疗 1010 2 2 抗凝药物 抗凝药物 抗凝治抗凝治 疗疗TIATIA已经有几十年的已经有几十年的 历史 历史 目前尚无有力的临床目前尚无有力的临床 试验证据来支持抗凝治疗作试
15、验证据来支持抗凝治疗作 为为TIATIA的常规治疗 的常规治疗 但临床但临床 上对房颤 频繁发作上对房颤 频繁发作TIATIA或或 椎椎 基底动脉基底动脉TIATIA患者可考患者可考 虑选用抗凝治疗 虑选用抗凝治疗 3 3 降纤药物 降纤药物 TIATIA患者有时存在血液成患者有时存在血液成 分的改变 如纤维蛋白原含分的改变 如纤维蛋白原含 量明显增高 或频繁发作患量明显增高 或频繁发作患 者可考虑选用巴曲酶或降纤者可考虑选用巴曲酶或降纤 酶治疗 酶治疗 三三 TIATIA的外科治疗的外科治疗 详见本详见本 指南脑血管病外科治疗部分指南脑血管病外科治疗部分 对抗凝治疗的对抗凝治疗的 建议建议
16、1 1 抗凝治疗抗凝治疗不不 作为常规治疗 作为常规治疗 2 2 对于伴发房对于伴发房 颤和冠心病的颤和冠心病的 TIATIA患者 推荐患者 推荐 使用抗凝治疗使用抗凝治疗 感感 染性心内膜炎除染性心内膜炎除 外外 3 3 TIATIA患者经患者经 抗血小板治疗 抗血小板治疗 症状仍频繁发作症状仍频繁发作 可考虑选用抗 可考虑选用抗 凝治疗 凝治疗 1111 第二章第二章 脑梗死脑梗死 概念概念 脑梗脑梗 死指因脑部死指因脑部 血液循环障血液循环障 碍 缺血 碍 缺血 缺氧所致的缺氧所致的 局限性脑组局限性脑组 织的缺血性织的缺血性 坏死或软化坏死或软化 一一 临床特点临床特点 1 1 多数在静态下急性起病 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑梗死多见动态起病者以心源性脑梗死多见 部分病例的前驱可有 部分病例的前驱可有TIATIA的表的表 现 现 2 2 病情多在几小时或几天内 病情多在几小时或几天内 达到高峰 部分患者症状可进行达到高峰 部分患者症状可进行 性加重或波动 性加重或波动 3 3 临床表现决定于梗死灶的 临床表现决定于梗死灶的 大小和部位 主要为局灶性神经大小和部位
