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1、1 胃肠道的生理功能 n消化吸收功能 n免疫器官 n屏障功能 n分泌功能 2 肠粘膜屏障 n化学屏障 消化液 消化酶 n免疫屏障 GALT IgA Kuffer细胞 n机械屏障 完整上皮 蠕动 粘液 n生物屏障 肠道原籍菌 3 肠内营养的优点 保护 肠粘膜 屏障 4 肠内营养的优点 n符合生理 n易于消化吸收 n抗原性弱 n营养全面 n价格低 n安全 n并发症少 n方法简便 5 肠内营养的使用时机 When the gut works use it 6 肠内营养适应征 n摄入不足 消化功能低下 吸收功能尚可 n口咽疾病 n肠衰竭疾病 n胃肠道瘘 n炎性肠道疾病 n短肠综合征 n胰腺疾病 n肠道
2、吸收不良 7 肠内营养适应征 n高代谢疾病 n烧伤 创伤 感染 n围手术期处理 n术前肠道准备 n纠正营养不良 n其它脏器功能障碍 n心血管 肝 肺 肾功能障碍 n先天性氨基酸代谢缺陷 8 肠内营养种类 n要素膳 elemental diet n氨基酸单体 爱伦多 Vivonex n短 肽 类 百普素 n非要素膳 non elemental diet n整蛋白制剂 能全素 能全力 安素等 n匀浆饮食 n组件膳 module diet n特殊应用膳食 9 要素膳的特点 n优点 n分子量小 n成分明确 n不需消化或仅稍需消 化 容易吸收 n无渣 n缺点 n口感差 n渗透压高 容易产生 渗透性腹泻
3、n没有或仅有轻度刺激 肠粘膜增殖的作用 10 可选产品 要素膳 nElental 爱伦多 nVivonex 维沃 nPepti 2000 百普 素 肠功能衰竭病人 n短肠综合征 n小肠吸收功能不全 n消化液分泌不足 11 整蛋白制剂的特点 n整蛋白氮源 n大分子 接近等渗 n口感好 n价格低 n刺激肠粘膜作用强 n需要完善的消化吸收功能 12 可选产品 非要素膳类 n无乳糖配方 Ensure 安素 Nutrison 能全 素 Fresubin 瑞素 Isosource n基本特点 n整蛋白配方 n1kcal ml n不含乳糖 13 可选产品 非要素膳类 n含膳食纤维配方 Nutrison Fi
4、ber 能全力 Fresubin Energy fiber 瑞先 等 n高能量配方 Fresubin 750 MCT 瑞高 等 n免疫增强配方 IMPACT 茚沛 Supportan等 14 膳食纤维 n定义 不能为从体消化酶水解的植物多 糖和木质素的总和 主要指非淀粉多糖 总膳食纤维 非淀粉多糖 木质素 不溶性 非纤维素多糖 纤维素 不溶性 果胶 可溶性 胶浆 可溶性 半纤维素 不溶性 15 膳食纤维的理化性质 n与金属离子结合 n水化作用 n对有机物具有吸附作用 胆汁 16 膳食纤维的生理功能 n水溶性 n增加食糜在肠道内的通过时间 n延缓胃排空 n减缓葡萄糖在小肠内的吸收 n降低胆固醇
5、n不溶性 n缩短食糜在肠道内的通过时间 n增加粪便体积 17 膳食纤维的生理功能 n大肠癌防护作用 n粪便体积增加 稀释 n吸附有毒物质如胆酸 n加快肠道排泄 n膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用 18 膳食纤维的生理功能 n减少细菌易位 n为肠道原藉菌提供养分 n为结肠粘膜提供能量物质 n避免肠粘膜萎缩 n促进肠蠕动 19 添加膳食纤维的目的 n避免肠粘膜萎缩 n保护肠道原藉菌 避免细菌易位 n补充小肠能量吸收的不足 n防止便秘和腹泻 20 瑞高的特点 n液体量少 能量高 1 5kcal ml n含有MCT n脂肪含量略高于普通肠内营养 碳水化合物与脂肪比 n瑞高 45 35 n能全素 49 3
6、5 n安素 145 37 nIsosource 170 41 21 应激病人的代谢特点 n高代谢 n幅度大 与应激程度有关 可达正常 值的2倍 n持续时间长 数周至数月 n原因 n分解代谢激素 n炎性介质 n细胞因子 22 应激时的糖代谢 n多数为高血糖 n糖原和蛋白质糖异生 n组织对葡萄糖利用率相对低下 n烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约 6mg kg min n葡萄糖输注速率合成 n去向 供能 修复 n热卡和蛋白质供应相对不足 24 应激时的脂代谢 n血游离脂肪酸 甘油及甘油三酯浓度 n脂肪分解 n白蛋白大量丧失 nHDL大量丢失 n肉毒碱大量丢失 合成不足 n酮体生成受抑制 促进蛋白质分解
7、 25 高代谢病人营养支持特点 n高代谢 总能量需求 高能量 n葡萄糖利用率 胰岛素低抗 低糖 n蛋白质分解 丢失 糖异生 高蛋白 n肉毒碱 白蛋白及HDL FFA 免疫 功能 MCT LCT 26 应激时的脂肪补充 n目的 补充能量 脂溶性维生素和必需脂肪酸 n补充量 总热卡的20 30 n成分 nMCT LCT 不依赖肉毒碱和白蛋白 不在肝脏 沉积 提高葡萄糖耐量 n 3脂肪酸 减轻炎症反应和免疫抑制 n补充途径 首选肠内营养 早期进行 27 Rees RGP et al Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets
8、on nitrogen balance A double blind prospective controlled clinical trial Gut 1989 30 123 9 n高代谢病人118例 EN容量均为 2 L d n标准EN 1 0kcal ml 6 3gN l n高能量密度EN 1 5kcal ml 7 8gN l n高能量 氮量EN 1 5kcal ml 9 4gN l 28 n结论 高代谢病人只 有应用高能量密度 高蛋白的肠内营养才 能达到正氮平衡 n原因 n摄入不足 消化道不 耐受大容量 逐渐增 加的原则 n高代谢 消耗增加 nFrom Rees RGP Gut 198
9、9 30 123 9 29 肺功能障碍者营养不良原因 创伤 应激 ARDS COPD呼吸耗能多 机械通气 摄入不足 厌食 吸收消化不良 代谢率提高 缺氧 供能效率 营 养 不 良 30 肺功能障碍者营养不良的后果 n呼吸肌疲劳 萎缩 纤维化 n肺免疫功能下降 感染率明显上升 n弹性蛋白酶 胶原蛋白等减少 肺气肿 n脱机困难 n死亡率高 31 肺功能障碍的肠内营养支持 n适应征 n患有肺功能障碍的 ICU病人 n机械通气时间超过3 天者 n肺功能障碍合并营 养不良者 n目的 n急性呼吸疾病 防 止由于高代谢造成 的蛋白质分解 n慢性呼吸疾病 保 存瘦体组织 维持 呼吸肌力量和质量 32 肺功能障
10、碍者肠内营养要求 n高蛋白 1 2 3g kg d n高热卡密度 高脂肪 低容量 n低糖高脂 减少CO2排出量 33 肠内营养中脂肪含量与CO2的关系 n脂肪占NPC热卡 比例越高 通过 肺呼出的CO2越 少 From Kane RE Comparison of low medium and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990 14 47 52 34 心功能不全病人的营养不良 n易感人群 n瓣
11、膜病导致的充血性心衰 nCOPD终末期的心脏损害 n病因 n厌食 n吸收消化不良 n代谢率提高 n组织缺氧 n营养不良的后果 n心室腔缩小 n心肌水肿 萎缩 顺应性和心输出量下降 35 心功能障碍者营养支持 n适应征 n患有心功能障碍的ICU病人 n心功能不全合并营养不良者 n目的 n改善心功能 n提高免疫力 n要求 n低容量 高热卡 36 CAPD病人的代谢特点 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis n摄入不足 尿毒症 腹胀 药物作用 低蛋白 饮食 n透析液中葡萄糖吸收 n蛋白丢失增加 腹透 25 40g d 感染 n氨基酸谱异常 n内分泌改变
12、激素分泌紊乱 受体反应性下降 胰岛素阻抗 n高脂血症 甘油三酯和VLDL增加 37 CAPD病人的营养支持 n首选肠内营养 n能量需求 推荐使用间接能量测定仪 n轻度活动时能量供给 35 40kcal kg d n分解代谢亢进时 45kcal kg d以上 n蛋白质需求 n普通病人 1 2 1 3g kg d n营养不良者 1 4 1 6g kg d nPUFA SFA 1 5 1 0 提供MCT 38 脂的分类 脂类 脂肪 甘油三酯 类脂 胆固醇 胆固醇酯 磷脂 糖脂 甘油 脂肪酸 39 脂肪酸的分类 n依据不饱和双键有无 多少和位置分类 不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂
13、肪酸 PUFA n 3 3 n 6 6 n 7 7 n 9 9 40 长链甘油三酯的作用 n能量的重要来源 n提供必需脂肪酸 n提供PUFA 影响免疫功能和炎症反应 n调节细胞膜 包括肺泡膜 的生理功能 41 长链甘油三酯的不足 nn 3 n 6 饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸的比例 影响免疫功能 网状内皮系统 单核巨噬细胞 的吞噬和游走功能 和炎症反应 炎性介质和 细胞因子的产生 肺灌注异常 微循环瘀滞 血小板聚集等 nPUFA容易发生过氧化反应 产生过氧化物 诱发癌肿及促进衰老 42 长链甘油三酯的不足 n经淋巴管吸收 速度慢 脂肪吸收不良者 淋 巴系统异常 淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍 不 适用
14、n代谢需要肉毒碱参与 n过量LCT可导致发热 消化道溃疡 急性腹痛 或急性胰腺炎 脂解酶减少及自身免疫性贫血 43 减轻PUFA副作用的措施 n改善脏器功能 n调整脂肪成分 调整n 3 n 6比例 应用中长链甘油三酯 应用n 9 橄榄油 添加Vit E 44 10 30 的脂肪在此消化 脂肪 舌脂肪酶 分泌胆盐 胰脂肪酶 共脂肪酶 磷脂酶A2 胆固醇酯酶等 分解产物脂肪酸 甘油一酯及甘油 在此完成吸收 甘油三酯在胃肠道的消化吸收 45 肠粘膜上皮细胞 2 混合微胶粒 卵磷脂 胆盐 甘油 脂溶性维生素 胆固醇 长链脂肪酸 载脂蛋白 5 乳糜微粒 胸导管 长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程 肠腔内
15、1 消化分解的 甘油三酯 3 脂肪被肠粘膜吸收 4 重新合成甘油三酯 6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶 脂蛋白脂酶 进入体循环 再酯化贮存 组织氧化利用 46 肠粘膜上皮细胞层 甘油 中链脂肪酸 乳糜微粒 胸导管 中链甘油三酯经门静脉的吸收过程 在细胞内再合成甘油三酯 经门静脉入肝 2 混合微胶粒 1 消化分解的 中链甘油三酯 3 脂肪被肠粘膜吸收 血液 组织 氧化 供能 47 ATP 脂肪酰CoA 肉毒碱 长链脂肪酸的氧化过程 长链脂肪酸 CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA 肉毒碱 脂酰 转移酶 I 肉毒碱脂酰转移酶II 氧化 线粒体 脂肪酰 肉毒碱 48 ATP 肪酰CoA 中链脂肪酸在肝
16、脏内的氧化过程 中链脂肪酸 CoA 脂肪酰CoA合成酶 脂肪酰CoA 肉毒碱 脂酰 转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II 氧化 线粒体 脂肪酰 肉毒碱 氧化 二羧酸 49 MCT的代谢特点 n直接进入线粒体进行氧化 较少依赖肉毒碱 酰基 肉毒碱转移酶系统 n分子量小 溶解度大 半衰期短 代谢和清除快而 完全 nMCT比LCT有更显著的节氮作用 n缓慢输注 避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担 50 MCT的生理特点 nMCT刺激胰岛 细胞释放胰岛素 改善机体对葡 萄糖的利用 减少糖异生 n比LCT更少与白蛋白结合 n不易再酯化 对肝 肺等脏器影响小 n更易被肝脏 肌肉等脏器利用 节省EFA nC8具有神经毒性 血脑屏障破坏者慎用 51 MCT LCT的理化特性 nMCT为饱和脂肪酸 化学稳定性好 不易 发生过氧化反应 n成分合理 MCT LCT 1 1 MCT供能 LCT提供EFA和磷脂 52 MCT LCT对免疫的影响 nMCT代谢生成酮体 保护肠粘膜屏障和机体免 疫功能 nMCT代谢后不产生花生四烯酸 没有免疫抑制 nMCT LCT减轻吞噬系统LCT负荷 不在RES中 沉积 不对网状内皮
