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1、非创伤性出血 王霆 概述 出血 15 20 非创 伤性 创伤 性 术后 出血是急诊科常见病 非创伤性出血占据半壁 江山 非创伤性出血是 急诊常见死亡原因之一 约占总体死亡病例的 4 9 10 3 概念 非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部 出血 这种出血本质上并非由创伤导致 但其失血或控制过程都有血液成分参与其 中 一般包括颅脑出血 消化道出血 呼吸道 出血 主动脉夹层破裂 宫外孕破裂出血 等 分类 出血危急程度出血特点常见见急病 危急出血 出血量大 造成 失血性休克 器 官功能障碍 上消化道出血 主动脉夹层破 裂出血 宫外孕 破裂出血 肝癌 破裂出血等 出血部位特殊 直接致命 大咯血 颅脑出
2、 血 椎管内出血 等 非危急出血一般性出血血尿 大便潜血 急诊处理 气道管理 液体复苏 出血征象监测 止血措施 气道管理 原因临临床问题问题 处处理目的 失血性休克意识障碍 气道保护 脑出血致颅内 压增高 意识障碍 气道保护 大咯血窒息气道清理 气道保护 双腔气管插管 所有出血红细胞丢 失 吸氧 提高氧输送 液体复苏 项项目措施 启动液体复苏 Hr 100bpm SBP 90mmHg或较平时下降 30mmHg 四肢末梢冷 血容量补充 建立快速输液的静脉通道 休克者 快速输注1 2L等张晶体液 监测CVP指导液体输入量 警惕入液量过多引起急性肺水肿 补液有效的征象 意识恢复 四肢末梢由湿冷 青紫
3、转为温暖 红润 肛温与皮温差减小 1 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常 脉压差 30mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉压改善 液体复苏 项项目措施 液体的种类和输液量 1 晶体液vs胶体液有效性相当 用量为晶 胶比1 53 1 2 乳酸林格氏可避免单纯生理盐水造成的高氯血症 3 高渗淀粉溶液潜在的肾损伤风险 不推荐 4 输红细 胞或全血 指征 SBP 90mmHg或较平时下降 30mmHg Hb 70g L Hct 25 Hr 120bpm 并发症低体温 酸中毒 高钾血症 注意事项限制性输血策略 单纯红细 胞悬液 有时候需要配合血浆 血管活性药物积极补液的前提下 可以适当选用
4、 如多巴胺 去甲肾上腺素 出血征象监测 记录 出血 呕血 黑便 咯血 的频度 颜色 性质 次数和总量 定期复查红细 胞计数 血红蛋白 血细胞 比容 会滞后1 3天 和血尿素氮 症状 监测 意识状态 心率和血压 肢体温度 皮肤和加床色泽 周围静脉充盈情况 尿 量 实验 室检 查 监测 CVP 乳酸 监护 心电 指脉氧 呼 吸 生命体征 循环状况 止血措施 项项目措施 每输注库存血600ml补充葡萄糖酸钙10ml 活动性出血和血小板计数 5万 dL输注血小板 纤维蛋白浓度 1g L APTT或INR 1 5倍 正常值 给予新鲜冰冻血浆 其他措施 止血药物去氨加压素 抗纤溶药物 血凝 酶 重组活化因
5、子VII 介入手术对于危急出血常可起到关键性作 用 不是药物和输血所能替代 外科手术 MDT的重要性 止凝血药物的应用 促进凝血系 统功能的药 物 作用于血管及 血管壁的药物 抗纤维 蛋白 溶解的药物 鱼精蛋白 局部或外用止 血药 止血药物 项项目作用 促进凝血系统功能的药物 补充凝血因子类的药物 新鲜冰冻血浆FFP 含全部凝血因子和其他蛋白 是凝血异常的合理选择 10 15ml kg 存在过敏 输血传染病 容量符合过重等风险 人凝血酶原复合物PCC 也称因子IX复合物 含凝血因子II VII IX和X 更加被推荐用于华法林引起的凝血异常 易于给药 没有容量负荷过重 输血传染病的 风险 150
6、0 2000u 输注速度100u min 重组活化因子VII 用于严重出血无法控制时的挽救性治疗 是广谱止血剂 有增加血栓栓塞风险 静脉推注 起始剂量80ug kg 2 3h后可再次使 用 促进凝血因子合成或释放 酚磺乙胺 收缩血管 降低毛细血管通透性 增强血小板聚 集性和粘附性 缩短凝血时间 达到止血效果 用于血小板功能不良 血管脆性增加引起的出血 促进凝血系统功能的药物 项项目作用 血凝酶 蛇毒血凝酶 可以静注 肌注或皮下注射 也可局部用药 其无深静脉血栓和重度不良时间报 告 静脉注射后5min 血浆纤维 蛋白原脓毒显著下 降 连续使用3 5天 作用于血管及血管壁的药物 卡络磺钠 增加毛细
7、血管对损伤 的抵抗力 降低毛细血管 通透性 促进毛细血管断裂端的回缩而止血 缺少研究证据 去甲肾上腺素 收缩血管作用 用于UGIB局部止血 8mg加入冰生理盐水100 200ml 胃管推注 抗纤维蛋白溶解的药物 氨甲环酸 直接抑制纤溶酶活性 更高剂量才有减少纤溶 酶形成的作用 静脉滴注一次0 25 0 5 必要时每日1 2g 分1 2 次 促进凝血系统功能的药物 项项目作用 鱼精蛋白 鱼精蛋白 用于肝素相关的出血险 鱼精蛋白给药的间隔时间越长 拮抗所需量越 少 每拮抗100u肝素 即刻需1mg 30 60min时需 0 5 0 75mg 2h后只需0 25 0 375mg 局部或外用止血药 凝
8、血酶血液提纯 具有凝血酶的生理作用 局部使用后是病灶局部表面血液中的纤维蛋白原 转变为纤维 蛋白而形成稳定的凝血块 不能用于注射 TC 325一种无机物粉尘 为消化道止血喷剂 仅在部分国家获批使用 云南白药具有止血愈伤 活血散瘀 消炎消肿 排脓去毒 等作用 病因治疗 颅脑 出血 急性上消化道 出血 呼吸道咯血 药物过量导 致的出血 其他危急的非 创伤 性出血 颅脑出血 颅脑出血外科干预 病情恶化 或具有脑干受压和 或 脑室受阻 引起脑积 水 且小脑出血直径大于3cm的患者 推荐进行手术治疗清楚血肿 对于幕上颅脑 出血的手术存在争议 建议对 距离脑表面1cm以内的脑叶出血患者 考虑标准开颅术清除
9、血肿 急性上消化道出血 风险评估 低危高危 BUN 6 5mmol L 60岁 Hb休克 男 130g L体位性低血压 女 120g L意识障碍加重 SBP 110mmHg急性消化性溃疡出血 Hr 100bpm食道胃底静脉曲张破裂出血 无黑便 晕厥 肝病 心力衰竭恶性肿瘤出血 合并凝血功能障碍的出血 慢性肝病出血 急诊内镜检查和治疗 可以明确十二指肠以上消化道病变的性质 并采取对应处理 对于非静脉曲张引起的出血 可采用内镜 下药物注射法 电凝止血 止血钳或止 血夹等机械止血方法 对于静脉曲张性出血 内镜治疗方法包括 食管静脉曲张套扎 硬化及钳夹法或组织 黏合剂注射治疗 介入治疗 对于非静脉曲张
10、性出血患者 选择性行胃左动脉 胃十二指肠动脉 脾动 脉或胰十二指肠动脉血管造影 针对出血血管注射收缩血管药物或直接予以栓 塞治疗 对于食管静脉曲张性出血患者 选择性血管造影及栓塞 经颈静脉肝内门 体静脉支架分流术 手术治疗 尽管有多重措施治疗消化道出血 但是仍有约 20 的患者出血不能控制 手术适应症 经各种检查仍未能明确诊断而出血不止 病情特别 凶险者 或药物 内镜和放射介入治疗失败者 病情紧急时 可考虑剖腹探查 在术中结合内镜检查 明确出 血部位后进行治疗 外科分流手术在降低静脉曲张性UGIB再出血率方面 非常有效 呼吸道咯血 大咯血 1次咯血 量超过100ml或 24h内咯血量超过 50
11、0ml以上者 大口径气管导管 单侧肺出血 可 以患侧卧位 双 腔气管内导管 呼吸道咯血 措施注意事项项 止血药物的选择 血管加压素0 1 0 2U min监测血压 冠心病需配合硝酸甘油 输注新鲜冰冻血浆服用抗凝药物 凝血酶原时间和APTT延长的患 者 输注血小板血小板减少 尿毒症或服用抗血小板药物者 操作止血 支气管镜气囊填塞 冰盐水灌洗 局部用药 激光治 疗 电烙术 动脉造影栓塞术纠正了凝血障碍且支气管镜干预困难 仍持续 快速咯血时采用 成功率超过85 手术处理单侧 难以控制的出血患者应尽早由胸外科医 生评估 采取了上述措施后仍快速出血的情况下 可以 尽快开始随后的手术干预 药物过量导致的出
12、血 INR异常升高或出血的处理 应用FFP或PCC的建议 华法林过量 处理取决于出血部位和严重程 度 VTE复发风险 以及APTT水平 肝素过量 溴敌隆为代表 抗凝血类灭 鼠剂 华法林过量 INR异常的处理 INR异常升高或出血情况需采取的措施 INR 3 无出血并发症 降低5 20 华法林剂量或停服一次 1 2天后复 查 INR恢复目标值以内后调整剂量并重新开始 加强监测INR是否能恢复到治疗水平 同时寻找 可能使INR升高的因素 4 5 INR 10 无出血并发 症 停用 肌注维生素K 1 0 2 5mg 6 12h复 查 INR 3后重新以小剂量开始治疗 INR 10 无出血并发症 停用
13、 肌注维生素k 5mg 6 12h复查 INR 3后重新以小剂量开始治疗 若有出血高危因素 可考虑FFC或PCC或重组凝 血因子VIIa 严重出血 无论INR水平如 何 停用 肌注维生素k 5mg 输注FFC或PCC 或重组凝血因子VIIa 随时监测 INR 病情稳定后需要重新评估应用华法林的必要性 当应用大剂量维生素 后继续进 行华法林治疗时 可以给予肝素直到维生素 的 作用消失 患者恢复对华 法林治疗的反应 华法林过量 FFP或PCC的建议 公式 剂量 ml或U 目标INR水平 目前INR水平 体质量 kg 举例 70kg患者 目前INR7 5 目标INR是1 5 计算结果需要450mlF
14、FP或2450U的PCC 肝素过量 肝素治疗患者出血的处理取决于出血部位和严重程 度 VTE的复发风险以及 APTT 水平 如果存在严重或威胁生命的出血 则需要使用鱼 精蛋白逆转肝素作用 即通过静脉缓慢输注硫酸 鱼精蛋白 速度 2mg min 并且任意 10min内 的输注量不超过 50mg 硫酸鱼精蛋白的恰当给药量取决于所给予的肝素 剂量和距离最近一次肝素给药的时间 每给予 100U肝素 需采用 1mg硫酸鱼精蛋白来完 全中和其作用 如果已通过皮下注射肝素 则可能需要反复给予 小剂量鱼精蛋白 抗凝血类灭鼠剂 没有凝血异常者 若 48h 时的凝血检测正常 则患者没有凝血障碍和出血风险 有凝血异
15、常但无出血者 摄入长效抗凝剂后 有凝血障碍但无出血或少量出血的患者应口服 维生素 K1 剂量可能更大 10mg d 15 600mg d 的口服剂 量开始治疗 同时持续监测凝血状态 持续时间长 30 200d 在发生危及生命的出血时 应静脉给予维生 素 还应紧急给予 FFP PCC或重组凝 血因子VIIa 其他危急的非创伤出血 疾病种类类紧紧急措施 主动脉夹层破裂确诊者 立即行急诊开放手术或腔内修复术 术前控 制血压和心率在正常范围 疑似者 控制SBP至100 120mmHg 心率降至60bpm 宫外孕临床一旦遇到宫外孕破裂需手术治疗 腹腔镜手术可应用于出血性宫外孕 也可急诊进行手 术 不增加并发症发生率 更适合年轻 有生育要求 患者 如有严重内出血并发休克者 应在积极纠正休克 补 充血容量的同时 进行手术抢救 自体输血回输也是抢救异位妊娠的有效措施之一 肿瘤破裂常出现致命性的出血 在早期液体复苏的同时 行增 强 检查 根据造影剂的外溢表现 可明确 出血情况 在药物治疗处理效果不好的情况下 应考虑介入治疗 予病变供血动脉栓塞 或手术治疗止血 急性非创伤性出血处理流程 谢谢您的观看
