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1、病例的分类及组成病例的分类及组成 威海市复退军人康宁医院威海市复退军人康宁医院 慈明塔慈明塔 1 一一 病例的分类病例的分类 n n 一一 病例的分类病例的分类 n n 病例分为门 急 诊病历 含急诊观察病例分为门 急 诊病历 含急诊观察 病历 和住院病历 病历 和住院病历 n n 1 1 门 急 诊病历 门 急 诊病历 是病人在门 急 是病人在门 急 诊就诊时 由接诊医师书写的病历记录诊就诊时 由接诊医师书写的病历记录 n n 2 2 住院病例 住院病例 是病人办理住院手续后 是病人办理住院手续后 由病房医师以及其他相关医务人员书写由病房医师以及其他相关医务人员书写 的各种医疗记录 的各种医
2、疗记录 2 n n 二 门 急 二 门 急 诊病历的组成诊病历的组成 n n 1 1 病历首页 封面 病历首页 封面 n n 2 2 病历记录 病历记录 n n 3 3 辅助检查报告单 包括化验 特殊检查 辅助检查报告单 包括化验 特殊检查 影像学报告单等 影像学报告单等 3 三 住院病历的组成三 住院病历的组成 n n 1 1 住院病历首页 住院病历首页 n n 2 2 住院志 形式有入院记录或再次 多次 入院记录或 住院志 形式有入院记录或再次 多次 入院记录或 2424小时内入出院记录或小时内入出院记录或2424小时内入院死亡记录 住院病小时内入院死亡记录 住院病 例 大病历 例 大病历
3、 n n 3 3 体温单 体温单 n n 4 4 医嘱单 医嘱单 n n 5 5 化验单 检查报告 医学影像学资料 化验单 检查报告 医学影像学资料 n n 6 6 病程记录 含抢救记录 疑难病历讨论记录 会诊病程记录 含抢救记录 疑难病历讨论记录 会诊 意见 上级医师查房记录 意见 上级医师查房记录 n n 7 7 特殊检查 治疗 同意书 麻醉记录单 手术及手术 特殊检查 治疗 同意书 麻醉记录单 手术及手术 护理记录单 病理资料 护理记录 出院 或死亡 记录护理记录单 病理资料 护理记录 出院 或死亡 记录 死亡病历讨论记录等 死亡病历讨论记录等 4 病历书写的原则及基本要求病历书写的原则
4、及基本要求 n n 一一 病历书写的原则病历书写的原则 n n 病历书写的原则就是指导临床医师书病历书写的原则就是指导临床医师书 写病历的基本要求 是临床医师书写病历写病历的基本要求 是临床医师书写病历 过程中必须遵循的一般性规定 也是评价过程中必须遵循的一般性规定 也是评价 临床医师病历质量的根本依据 根据临床医师病历质量的根本依据 根据 病病 历书写基本规范 试行 历书写基本规范 试行 第三条的规定第三条的规定 病历书写应当客观 真实 准确 及时 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 这 完整 这1010个字就是病历书写的基本原个字就是病历书写的基本原 则 则 5 一 客观 一 客观
5、客观 就是病人所患疾病实实在在客观 就是病人所患疾病实实在在 存在的 不以人的意志为转移的一切现存在的 不以人的意志为转移的一切现 象 是病人身上所反映出来的内容 从象 是病人身上所反映出来的内容 从 病史上来说 应当尽量根据病人描述的病史上来说 应当尽量根据病人描述的 本来意思书写 从体征上来说 应该是本来意思书写 从体征上来说 应该是 医师亲自诊察所感受和检查到的一切阳医师亲自诊察所感受和检查到的一切阳 性和重要的阴性结果 不能是听来的 性和重要的阴性结果 不能是听来的 或者主观臆造 或抄写他人撰写的东西或者主观臆造 或抄写他人撰写的东西 6 n n 二 真实 二 真实 n n 真实 是医
6、师询问病史 检查病人后真实 是医师询问病史 检查病人后 对病人陈述的病史和检查到的有意义的 对病人陈述的病史和检查到的有意义的 体征的分析结果在病例上的体现 对病人体征的分析结果在病例上的体现 对病人 陈述的病史 症状和自己检查到的体征 陈述的病史 症状和自己检查到的体征 通过医师的分析和综合判断 用医学术语通过医师的分析和综合判断 用医学术语 和医学理论表达出来 恰当的对号入座 和医学理论表达出来 恰当的对号入座 从而使医师书写的病历能够真实的再现病从而使医师书写的病历能够真实的再现病 人的疾病发生 发展和演变的过程 人的疾病发生 发展和演变的过程 7 n n 三 准确 三 准确 n n 就
7、是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈 述语言中找出与本次疾病有关的内容 并进行加述语言中找出与本次疾病有关的内容 并进行加 工和提炼 对于查体 在要求检查技术熟练的同工和提炼 对于查体 在要求检查技术熟练的同 时 也力求准确 对于疾病的诊断 也要求尽量时 也力求准确 对于疾病的诊断 也要求尽量 准确 准确 n n 四 及时 四 及时 n n 指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内 容的书写 例如 应当在患者入院容的书写 例如 应当在患者入院2424小时内完成小时内完成 入院记录 因抢救急危患者而未能及时
8、书写病历入院记录 因抢救急危患者而未能及时书写病历 时 可以在抢救结束后时 可以在抢救结束后6 6小时内据实补记并加以说小时内据实补记并加以说 明 明 n n 五 完整 五 完整 n n 就是医师询问病史 查体要详细 周全 病例中就是医师询问病史 查体要详细 周全 病例中 的所有资料不得丢失 的所有资料不得丢失 8 n n 二二 病例书写的基本要求病例书写的基本要求 n n 1 1 病例必须按照规定的内容和格式写 不得擅自更改项 病例必须按照规定的内容和格式写 不得擅自更改项 目或颠倒顺序 目或颠倒顺序 n n 2 2 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 病历书写应当客观 真实 准确 及
9、时 完整 n n 3 3 使用蓝黑墨水 碳素墨水 门 急 使用蓝黑墨水 碳素墨水 门 急 诊病历和需复写诊病历和需复写 的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 过敏药物 上级的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 过敏药物 上级 医师修改 补充病历及取消医嘱用红笔 医师修改 补充病历及取消医嘱用红笔 n n 4 4 使用中文和医学术语 通过的外文缩写和无正式中文 使用中文和医学术语 通过的外文缩写和无正式中文 译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 词句中的译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 词句中的 数字一律用阿拉伯数字书写 数字一律用阿拉伯数字书写 9 n n 5 5 文字公整 字迹清晰
10、表达准确 语句文字公整 字迹清晰 表达准确 语句 通顺 标点正确 书写过程中出现错字时通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 应当用双线划在错字上 正确的字写在其下方 不得采用刮 粘 正确的字写在其下方 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 n n 6 6 病历内容应当按照规定由相应医务人员 病历内容应当按照规定由相应医务人员 书写并签名 实习医务人员 试用期医务书写并签名 实习医务人员 试用期医务 人员书写的病历 应当经过在本医疗机构人员书写的病历 应当经过在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅 修改并签名 合法执业的医务人员审阅 修改
11、并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 根据其胜任本工作的实际情况认定后书写根据其胜任本工作的实际情况认定后书写 病历 病历 10 n n 7 7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任 修改时 应当注明修改日期 修的病历的责任 修改时 应当注明修改日期 修 改人员签名 并保持原记录清楚 可辨 对上级改人员签名 并保持原记录清楚 可辨 对上级 医师查房记录要求有标示 医师查房记录要求有标示 n n 8 8 病历书写要在规定的时间内完成 包括上级 病历书写要在规定的时间内完成 包括上级 医师修改病历 因
12、抢救急危患者 未能及时书医师修改病历 因抢救急危患者 未能及时书 写病历时 有关医务人员应当在在抢救结束后写病历时 有关医务人员应当在在抢救结束后6 6小小 时内据实补记 并加以注明 时内据实补记 并加以注明 11 n n 9 9 每页用纸须填写患者姓名 住院 门诊 号 每页用纸须填写患者姓名 住院 门诊 号 标注页码 不留空白 每一内容从起始页标注 标注页码 不留空白 每一内容从起始页标注 页码 如入院记录页码 如入院记录1 1 2 2 页等 页等 n n 10 10 各项各次记录有时间 记录年 月 日 时 各项各次记录有时间 记录年 月 日 时 急诊 抢救 手术记录至分钟 如 急诊 抢救
13、手术记录至分钟 如20022002年年8 8月月1 1 日下午日下午2 2点点1010分 写作分 写作2002 08 012002 08 01 1414 1010 或 或 2002 8 1 2 2002 8 1 2 20032003年年1 1月月4 4日上午日上午9 9点 写作点 写作 2003 01 042003 01 04 9 9 0000或或2003 1 1 9am2003 1 1 9am n n 11 11 各项记录结束时 签署本人全名 字迹清晰 各项记录结束时 签署本人全名 字迹清晰 易辩 易辩 12 n n 12 12 各种检查申请单和报告单要按规定填写完整 不得 各种检查申请单和
14、报告单要按规定填写完整 不得 空项 在收到患者的化验单 检查报告 医学影像检查空项 在收到患者的化验单 检查报告 医学影像检查 资料等检查结果后资料等检查结果后2424小时内归入病历 小时内归入病历 n n 13 13 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动 如特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗疗活动 如特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗 等 应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事等 应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事 行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签行为能力时 应当由其法定代理人签字 患
15、者因病无法签 字时 应当由其近亲属签字 没有近亲属的 由其关系人字时 应当由其近亲属签字 没有近亲属的 由其关系人 签字 为抢救患者 在法定代理人或近亲属 关系人无法签字 为抢救患者 在法定代理人或近亲属 关系人无法 及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或被授权的负责及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或被授权的负责 人签字 人签字 13 n n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的 应当将有关情况通知患者授权人情况的 应当将有关情况通知患者授权人 或近亲属 由患者授权人或近亲属签署同或近亲属 由患者授权人或近亲属签署同 意书 并及时记录 患者无近亲属的
16、或者意书 并及时记录 患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的 由患者的患者近亲属无法签署同意书的 由患者的 法定代理人或者关系人签署同意书 患者法定代理人或者关系人签署同意书 患者 要写授权委托书 要写授权委托书 14 病历书写规范与既往要求不同之处病历书写规范与既往要求不同之处 n n 一一 病历书写的基本要求方面的不同病历书写的基本要求方面的不同 n n 一 扩大了病历的范围 一 扩大了病历的范围 除传统的病历文除传统的病历文 件外 还包括辅助检查报告 影像学资料件外 还包括辅助检查报告 影像学资料 及病理切片报告等检查 诊断和治疗及其及病理切片报告等检查 诊断和治疗及其 相关的活动可能产生的其他文字 符号 相关的活动可能产生的其他文字 符号 图表 影像等资料 图表 影像等资料 15 n n 二 明确了病历书写的原则 二 明确了病历书写的原则 即病历书写即病历书写 应当客观 真实 准确 及时 完整 应当客观 真实 准确 及时 完整 n n 三 规范了病历书写的用笔 用字和使 三 规范了病历书写的用笔 用字和使 用标准用语用标准用语 对于书写错误的修改和上级医对于书写错误的修
