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1、肝衰竭诊断及治疗进展 Wuxi No 5 People s HospitalWuxi No 5 People s Hospital 感染病ICU 邱源旺 1 2019 11 26 内容简介 肝衰竭病因及发病机制 国内外肝衰竭定义 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估 2019 11 26 2 肝衰竭治疗 2 2019 11 26 急性肝衰竭 ALF 的定义 国内外肝衰竭定义 定义义与我国指南定义义比较较 我国肝衰竭诊疗指 南 2012年 起病 2 周内出现 度以上肝性脑病为特征 的肝衰竭 美国胃肠学会 AGA 2017 起病 4 周内出现肝性脑病 自身免疫性肝 病 Wilson s病 垂直传播慢性
2、HBV 感 染急性发作的患者 即使既往存在慢性肝 病异常 也被认为属于ALF 范畴 包含我国的 ALF 和部分亚急性 肝衰竭 美国肝病协会 AASLD 2011 既往无肝硬化 出现凝血功能异常 伴不 同程度精神异常且病程1 5 的 临床综合征 慢性自身免疫性肝炎 wilson病和Budd chiari综合征急性发作的 患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血 征象 若发展为肝性脑病 仍可能被认为 属于ALF 了包括我国的ALF sALF 部 分慢加急性肝衰竭 ACLF 患 者 3 2019 11 26 APASL EASL AASLD WGO慢加急性肝衰竭定义的差异 JCLIN EXP HEPAT
3、OL 2017 XX 1 4 WGO 世界胃肠病学组织 酒精 药物 嗜肝病毒 外科手术 创伤 感染 脓毒症 静脉曲张出血 酒精 药物 肝性 病毒 外科手术 创伤 肝衰竭肝外器官衰竭器官衰竭 慢性肝病基础 急性诱发因素 慢性肝病疾 代偿性肝硬化 肝硬化 不包括慢性肝炎 慢性肝病 代偿性和失代偿期肝硬化 肝衰竭 肝外器官衰竭 酒精 药物 嗜肝病毒 外科手术 创伤 感染 脓毒症 静脉曲张出血 4 2019 11 26 肝衰竭诊治指南 2018 年版 5 2019 11 26 Jalan R Gastroenterology 2014 147 1 4 10 6 2019 11 26 内容简介 肝衰竭病
4、因及发病机制 国内外肝衰竭定义 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估 2019 11 26 7 肝衰竭治疗 7 2019 11 26 肝衰竭最常见的病因 l 肝內因素 l HBV ACLF 肝炎活动未及时抗病毒治疗 随意停用抗病毒药物复发 耐药后未挽救治疗 l 药物性肝损伤 l 自身免疫性肝病 肝外因素 l 细菌感染 l 消化道出血 l TIPS术后 l 大手术后 l 门静脉血栓 l 8 2019 11 26 发病机制 1 宿主因素 宿主遗传背景 宿主免疫 2 病毒因素 病毒对肝脏的直接作用 病毒诱发的免疫反应 3 毒素因素 4 代谢因素 9 2019 11 26 脓毒血症和ACLF Sarin N
5、ATURE REVIEWS GASTROENTEROLOGY LSECs liver sinusoidal endothelial cells PAMPs pathogen associated molecular patterns Visc Med 2018 Aug 34 4 276 282 15 2019 11 26 内容简介 肝衰竭病因及发病机制 国内外肝衰竭定义 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估 2019 11 26 16 肝衰竭治疗 16 2019 11 26 肝衰竭诊治指南 2018版 临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史 临床表现和辅助检查等综合分析而确定 急性肝衰竭 急性起病
6、周内出现 度及以上肝性脑病 按 级分类 法划分 并有以下表现者 极度乏力 并伴有明显厌食 腹胀 恶心 呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深 血清总胆红素 TBil 0 正常值上限 ULN 或每日上升 17 1 mol L 有出血倾向 凝血酶原活动度 PTA 40 或国际标准化比值 INR 1 5 且排除其他原因 肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭 起病较急 2 26周出现以下表现者 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 血清TBil 0 ULN 或每日上升 17 1 mol L 伴或不伴肝性脑病 有出血表现 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因者 17 2019 11 26 3
7、 慢加急性 亚急性 肝衰竭 在慢性肝病基础上 由各种诱因引起以急 性黄疸加深 凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征 可合并包括肝性脑病 腹水 电解质紊乱 感染 肝肾综合征 肝肺综合征等并发症 以及肝外器 官功能衰竭 患者黄疸迅速加深 血清TBil 0 ULN 或每日上升 17 1 mol L 有出血表现 PTA 40 或INR 1 5 根据不同慢性肝病基础分为3 型 A 型 在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭 B 型 在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭 通常在4 周内发生 C 型 在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭 4 慢性肝衰竭在肝硬化基础上 缓慢出现肝功能进行性减退和失
8、代偿 血清TBil 升高 常 0 ULN 白蛋白 Alb 明显降低 血小板明显下降 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因者 有顽固性腹水或门静脉高压等表现 肝性脑病 18 2019 11 26 肝衰竭分期 1 前期 极度乏力 并有明显厌食 呕吐和腹胀等严重消化症状 丙氨酸转氨酶 ALT 和 或天冬氨酸转氨酶 AST 大幅升高 黄疸进行性加深 85 5 TBil 171 mol L 或每日上升 17 1umol L 有出血倾向 40 PTA 50 INR 1 5 2 早期 极度乏力 并有明显厌食 呕吐和腹胀等严重消化道症状 ALT 和 或AST 继续大幅升高 黄疸进行性加深 TBil
9、171 mol L 或每日上升 17 1 mol L 有出血倾向 30 PTA 40 或1 5 INR 1 9 无并发症及其他肝外器官衰竭 3 中期 在肝衰竭早期表现基础上 病情进一步发展 ALT 和 或 AST 快速下降 TBil 持续上升 出血表现明显 出血点或瘀斑 20 PTA 30 或1 9 INR 2 6 伴有1项并发症和 或1个肝外器官功能衰竭 4 晚期 在肝衰竭中期表现基础上 病情进一步加重 有严重出血倾向 注射部位瘀斑等 PTA 20 或INR 2 6 并出现 个以上并发症和 或 个以上肝外器官功能衰竭 19 2019 11 26 肝衰竭诊断格式 u 肝衰竭不是一个独立的临床诊
10、断 而是一种功能判断 u 在临床实际应用中 完整的诊断应包括病因 临床类型及分期 建议按照以下格式 书写 u 肝衰竭 分类 分型 分期 u 疾病病因诊断 病毒 药物 酒精 免疫 血吸虫等 u 例如 u 慢加急性肝衰竭A 型早期 乙型病毒性肝炎 u 亚急性肝衰竭中期 药物性肝炎 u 3 慢性肝衰竭 血吸虫性肝硬化 u 4 急性肝衰竭 病因待查 20 2019 11 26 内容简介 肝衰竭病因及发病机制 国内外肝衰竭定义 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估 2019 11 26 21 肝衰竭治疗 21 2019 11 26 内容简介 肝衰竭病因及发病机制 国内外肝衰竭定义 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评
11、估 2019 11 26 22 肝衰竭治疗 22 2019 11 26 Therapeutic strategies that target immunodysfunction in acute on chronic liver failure 23 2019 11 26 4 1 针对 ALF 合并颅内压增高患者 AGA 指南 推 荐不使用经验性治疗方案降低患者颅内压 ALF 患者高颅内压 ICP 与死亡率升高有关 40 出现轻度脑病应经常评估患者情况 但该指南 并未 建议颅压监测 不可逆的脑损伤是肝移植的禁 忌 症 对严重肝性脑病 3 级或 4 级 推荐用 丙泊酚 镇静 气管插管及机械通气
12、降低 ICP 的措施 有高 渗盐水 甘露醇 低温 降低脑氨水平和机械 通 气 干预措施需要评估降低 ICP 的获益和增加 脑 缺血或其他风险 如低体温时感染风险增大 高渗 输液可能导致脑桥中央髓鞘溶解综合症 24 2019 11 26 4 3 针对表现为对乙酰氨基酚相关 ALF 的患者 AGA 指南推荐使用 N 乙酰半胱氨酸 这是该指南唯一一项强烈推荐的意见 静脉注 射 N 乙酰半胱氨酸 NAC 主要 1 通过促进还原型谷胱甘肽合成 清除自由 基 保护线粒体 减轻氧化还原反应导致的肝 损伤 2 NAC能促进一氧化氮产生 后者具有强大 的舒血管作用 提高肝细胞的血液供应 3 NAC 用于对乙酰氨
13、基酚过量所致的肝损 伤 8 小时内治疗可取得较好的治疗效果 25 2019 11 26 4 4 针对表现为非对乙酰氨基酚相关 ALF 的患 者 AGA 推荐使用 N 乙酰半胱氨酸 只可用 于临 床试验范围AGA 推荐静脉注射 NAC 用于对乙 酰氨基酚过量所致的肝损伤 但 NAC 在 ALF 治疗过程中的效能尚不清楚 尤其是非对乙酰 氨基酚所致的 ALF 46 2 个 RCT 研究评价 NAC 与安慰剂治疗 228 例 患者与 ALF 没有观察到 NAC 对总体死亡率 的影响 在另一个 114 例 ALF 患者的析因分析 中 1 期或2 期肝性脑病的 ALF 患者接受 NAC 治疗后死亡率下降
14、 另一个 RCT 研究纳入 50 例对乙酰氨基酚所致的 ALF 患者 NAC 改善 了对乙酰氨基酚组的死亡 47 当上述 3 个研 究结果进行综合评价时 显示NAC 能小幅改善 ALF 的死亡率 26 2019 11 26 双重血浆分子吸附系统双重血浆分子吸附系统 DPMAS DPMAS 人工肝新技术人工肝新技术 我们经常会碰到两种情况 患者凝血功能正常 高胆红素血症 患者高胆红素 血症伴凝血功能障碍 在血浆紧缺的时期 我们如何选择DPMAS HA330 一次性使用血液灌流 器内装有中性大孔吸附树脂 可广谱吸附中大分子肝衰竭毒 素 特别是对分子结构中含有 亲脂疏水基团或苯环等环状结 构的毒素 炎症介质 氨 酚 类 硫醇等 具有很高的吸附 能力 吸附树脂自身带有正电性的季 铵盐基团 与血浆中胆红素 胆汁酸以静电结合形式选择性 吸附 27 2019 11 26 Future Directions for ACLF Research 28 2019 11 26 29 2019 11 26
