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1、重症护护理评评估量 表 1 1 评估量表的意义评估量表的意义 判断疾病严重程度判断疾病严重程度 预测疾病风险预测疾病风险 推测疾病的预后推测疾病的预后 评价护理措施评价护理措施 评测护理质量评测护理质量 评估资源分配评估资源分配 一 Glasgow昏迷评评分 二 疼痛级别评级别评 估 三 镇镇静评评估 四 谵谵妄评评估 五 压疮风险评压疮风险评 估 六 APACHE 评评分 七 TISS 评评分 八 UEX 坠坠床 PR评评估表 ICU 护护理评评估量表 2 2 Eye 睁眼反应 分值 Voice 语言反应 分值 Movement 运动反应 分值 正常睁眼4回答正确5遵命动作6 呼唤睁眼3回答
2、错误4定位动作5 刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4 无反应1只有发声2肢体屈曲3 无反应1肢体过伸2 无反应1 9 159 15分 嗜睡或清醒状态分 嗜睡或清醒状态 轻度意识障碍 轻度意识障碍 4 84 8分 分 朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态 中度意识障碍 中度意识障碍 3 3分 分 深昏迷状态深昏迷状态 重度意识障碍 重度意识障碍 意识 与 GCS 3 3 GCSGCS使用注意事项使用注意事项 n 手术病人麻醉作用尚未消失 n 有各种睁眼障碍 n 带气管插管 n 临床判定属于植物生存状态 分值不能准 确反映意识 障碍程度 4 4 n数字评分法 Numerical rating scale
3、NRS n描述性疼痛的程度分级法 Verbal rating scale VRS n面部表情疼痛量表 Faces Pain Scale FPS n疼痛行为列表 Behavioral Pain Scale BPS n重症监护疼痛观察工具 Critical Care Pain Observation Tool CPOT 对于不能言语交流的患者 疼痛的评估应结 合主观的观察及客观的生命体征来综合评估 另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观 资料的改变 5 5 1 1 数字数字评评分法 分法 Numerical rating scaleNumerical rating scale NRSNRS 数字分
4、级法用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为剧 痛 让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度中度重度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标级标 准为为 0 无痛 1 3 轻轻度疼痛 4 6 中度疼痛 7 9 重度疼痛 10 6 6 3 3 面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 分值 分 01 23 45 67 89 10 说明 非常愉快 无疼痛 有一点疼痛 有轻微的 疼痛 能忍 受 患者疼痛并 影响睡眠 尚能忍受 疼痛难忍受 影响食欲 影响睡眠 剧烈疼痛 哭泣 0级 无疼痛 I 级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰
5、 II级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛药 睡眠受干扰 III级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需用止痛剂 睡眠受严重干扰 可伴植物神经紊乱或被动体位 2 2 描述性疼痛的程度分 描述性疼痛的程度分级级法 法 Verbal rating scaleVerbal rating scale VRSVRS 7 7 4 4 疼痛行疼痛行为为列表 列表 Behavioral Pain Scale BPSBehavioral Pain Scale BPS 分值描述 面部表情1放松 2面部部分绷紧 比如皱眉 3面部完全绷紧 比如眼睑紧闭 4做鬼脸 表情疼痛 上肢1无活动 2部分弯动 移动身体或很小心的移
6、动身体 3完全弯曲 手指伸展 4肢体处于一种紧张状态 呼吸机的 顺应性 1耐受良好 2大多数时候耐受良好 偶有呛咳 3人机对抗 4没法继续使用呼吸机 总分 3 12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 8 8 指标0分1分 2分 1 面部表情 没有肌肉紧 张 放松的 皱眉 面部肌肉紧张除以上表情外 双眼紧闭 2 身体运动 安静平躺 侧 卧 正常体位 动作慢而小心 按摩疼痛部位 拉管道 企图坐起或下床 四肢活 动剧烈 不听指令 攻击工作人员 3 四肢肌肉紧张度 被动运动 时无阻力 被动运动时有阻力 紧张僵硬 被动运动时阻力非常大 无法完成肢体伸缩运动 4a 人机同步 针
7、对气插 气切者 呼吸机报警次 数少 易耐受 呼吸机报警可自动停 止 虽咳嗽但可耐受 报警频繁 人机对抗 4b 发声 针对无气插 气切者 没有声音或说 话时音调正常 叹气或呻吟哭泣或呜咽 Anne Marie Kabes Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009 4 4 重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具 Critical Care Pain Observation Tool Critical Care Pain Observa
8、tion Tool CPOT CPOT CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通 气患者使用的疼痛评估工具 CPOT总分为0 8分 评分 3分为判定疼痛的cutoff值 敏感度75 4 特异度64 9 9 三 三 镇镇静静评评估估 1 Ramsay 评分 2 Richmond镇静躁动评分 RASS 3 Riker镇静 躁动评分 SAS 4 客观镇静评分系统 1010 1 Ramsay 1 Ramsay 评评分分 分值状态临床症状 1清醒焦虑和易激惹 或不安 或两者都有 2清醒能合作 定位感好 平静 3清醒只对指令应答 4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟
9、缓 6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 常规 镇静 目标 对于一般的 病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项 1 若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 2 患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至2分 缺点 2 5分之间难以准确区分 11 11 2 2 RichmondRichmond镇镇静躁静躁动评动评 分 分 RASSRASS 分值状态临床症状 4有攻击性有暴力行为 3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 2躁动焦虑身体激烈移动 无法配合呼吸机 1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0警觉但安静清醒自然状态 1昏昏
10、欲睡没有完全清醒 但可保持清醒超过十秒 2轻度镇静无法维持清醒超过十秒 3中度镇静对声音有反应 4重度镇静对身体刺激有反应 5昏迷对声音及身体刺激都无反应 1212 RASSRASS评估步骤评估步骤 RASS 评估步骤 得分 1 观察病人 a 病人清醒 烦躁不安 或躁动不安0 4 2 假如病人没有清醒 呼叫病人的名字 让病人睁开眼睛并看着讲话者 a 病人醒来 保持睁眼和眼睛接触 1 b 病人醒来 有睁眼和眼睛接触 但不能维持 2 c 病人在声音刺激后有动静 但没有眼睛接触 3 3 如果病人对声音刺激无反应 采用推摇病人的肩膀和 或按摩胸骨进行 身体刺激 a 病人在身体刺激后出现任何动静 4 b
11、 病人对任何刺激都没有反应 5 1313 RASSRASS评估注意事项评估注意事项 pp RASS 镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉和视 觉 因此 对于听觉和视觉严重受损的病人不适用 p 同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出 暴力行为 因此可能会得到一个比较高的RASS评分 并造 成医务人员对镇静药的使用产生错误判断 p PICU安全性未得到证实 1414 3 Riker3 Riker镇镇静 躁静 躁动评动评 分分 SAS SAS 分值状态临床症状 7危险躁动拉扯气管插管 试图拔除各种导管 翻越床栏 攻击医护人员 6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻 咬气管插管 5
12、躁动焦虑 或身体躁动 经言语提示劝阻可安静 4安静合作安静 容易唤醒服从指令 3镇静嗜睡 语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令 但之后迅速入睡 2非常镇静对躯体刺激有反应 不能交流及服从指令 有自主运动 1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应 不能交流及服从指令 1515 4 4 客客观镇观镇 静静评评分系分系统统 l脑电双频指数 BIS 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 定义 一种脑电信号分析方法 利用快速傅立叶 转换技术分析脑电信号 通过计算机技术转化为一 个量化指标 是一个无单位的简单数值 范围0 完 全无脑电活动 100 清醒状态 65 85 患者处睡眠状态 40 65 处于全麻
13、状态 40 大脑皮层处于抑制状态 临床适度镇静的BIS值范围 58 5 82 5 1616 镇静评分应用注意事项 无评估 勿镇静 镇静评分是手段不是目的 个体化选择评分方法 镇静评分的选择远比应用重要 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时 主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时 客观指标有助于 病人镇静程度的判断 Crit Care Med 2006 34 2 556 7 Crit Care Med 2006 34 2264 1717 谵妄类型 冷漠型谵妄 34 混合型谵妄 65 四 四 ICUICU患者谵妄患者谵妄 烦躁型谵妄 仅1 临床表现 意识 认知 感知 情感
14、 和行为障碍 意识清晰度下降 嗜 睡 注意力不集中 定向障碍 出 现错觉和幻觉 情感淡漠等 1818 临床影响 谵妄谵妄 2 2 5 5 3 3 4 4 1 1 住院时间延长 机械通气时间延长 医疗费用增加 长期认知功能障碍 死亡率增加 1919 谵妄的评估谵妄的评估 特征1 意识状态的急性改变或反复波动 特征3 思维紊乱 特征2 注意缺损 和 和 特征4 意识清晰度的改变 或 谵妄 最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM ICU和重症谵妄筛查表 ICDSC A2012IPAD 指南 Confusion Assessment Method for the ICU CAM ICU 2020 重症监护
15、谵妄筛查量表 重症监护谵妄筛查量表 Intensive Care Intensive Care Delirium Screening ChecklistDelirium Screening Checklist ICDSCICDSC 2121 关于谵妄评估关于谵妄评估 如 RASS 是 4 或 5 分 暂停评估 过一会再评估 如果RASS 在 4 以上 3 到 4 继续应用监护室患 者意识模糊评估法 Confusion Assessment Method for the ICU CAM ICU 对于烦躁的病人 临床上通常急于使用苯二氮卓类药 物 表面上看患者变安静了 实际上这掩盖了谵妄 可加重病
16、情和意识障碍 使烦躁型谵妄向麻木型谵妄 转变 又或者可反常性地造成患者更加亢进 2222 五 压疮风险评估五 压疮风险评估 目的目的 1 1 评估患者皮肤完整程度 评估患者皮肤完整程度 2 2 判断患者压疮风险程度 判断患者压疮风险程度 3 3 评估患者所存在的压疮危险因素 评估患者所存在的压疮危险因素 4 4 评估应采取的适宜性护理干预措施 评估应采取的适宜性护理干预措施 2323 五 压疮风险评估五 压疮风险评估 该量表有六个被认为是压疮发生最主要的危 险因素构成 感觉 运动和活动能力 皮肤潮湿 营养状况 摩擦力和剪切力 适用于卧床病人 截瘫病人 大小便失禁 病人 坐轮椅病人 大手术后病人 营养 不良病人 危重病人和意识不清病人 分值越低 压疮的风险越高 2424 BRADEN SCALEBRADEN SCALE 感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦 剪力 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿 1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
