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1、神经外科手术的麻醉 门诊手术室 史国强 大脑中枢是维持生命和意识的重要器官 也是神经外科的原发 疾病 外科手术和全身麻醉药物的共同作用靶点 这一特点使得神 经外科比专科麻醉的风险明显增加 某些颅脑疾病可能影响病人的 精神和意识状态 给麻醉医师准确判断药物作用和评估妈祖苏醒造 成困难 因此 要求麻醉医师熟练掌握中枢神经系统相关的生理 病理和药理学基础理论知识 认真 准确地进行麻醉前评估 仔细 地进行麻醉前准备 并注意根据相应的病情特点制定合适的麻醉方 案 第一节 麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压的影响 一 概念 1 脑血流量 一般用单位时间内单位重量脑组织的血液关注量来表示 脑组织血流量非常丰富 正
2、常情况下 脑组织重量约1400g 占体重的2 但脑血流却占心输出量的12 15 相当于没100g脑组织50 70ml min 高 血流量灌注是脑组织的一个显著特征 脑血流量与以下因素有关 脑灌注压 CPP 和脑血管阻力 CVR CPP与平均动脉压 MAP 和颅内压 ICP 密切相关 CPP CPP ICP 正常生理状态下ICP基本保持恒定 对脑血 流量影响不大 在无器质性病变时 当平均动脉压波动与50 150mmHg之间时 脑血流量科由于脑血管的自 动收缩与舒张而保持恒定 这称为脑血管的自动调节机制 脑缺血 创伤 低氧 高碳酸血症 水肿和吸入麻 醉药可使自动调节作用减弱或消失 使病变区的血流依
3、赖于平均动脉压 颅内压 当各种原因导致颅内压 升高时 通过库欣反射引起血压升高 心跳加快 以维持足够的脑血流量 但当颅内压超过30 40mmHg时 脑血流量随颅内压的升高而下降 动脉血二氧化碳分压 PaCO PaCO 在25 80mmHg范围内变动时 脑 血流量随PaCO 增加而线性增加 PaCO 每增加1mmHg 可引起100g脑组织血流量增减约2ml min 当PaCO 降 至20mmHg以下时 即有可能发生脑缺氧 动脉氧分压 当动脉氧分压小于50mmHg时 脑血流量迅速增加 并达到最大值 同时引起颅内压明显升高 氧分压增大对脑血流量影响轻微 仅在高压氧条件下科引起脑血流 和颅内压轻度增加
4、 血黏度 血细胞比容在35 45 之间时 其改变对脑血流的影响很小 超过这一范围 会引起脑血流的明显变化 在局部脑缺血时 通过血稀释使血细胞比容为30 34 此时血管阻力较小 此 时血管阻力较小 脑血流量增加有利于改善氧供 血管活性药物 临床常用的降低血压的药物如硝普钠 硝酸甘 油及钙通道阻滞剂因其可舒张脑血管 所以尽管下降 但脑血流量 仍可维持正常 2 脑代谢 脑是机体代谢率最高的器官 高代谢是脑组织的另一显 著特征 无论是在睡眠还是在清醒状态下 脑组织耗氧量均占全身 总耗氧量的20 左右 这一比例高于脑血流量占全身总血流量的比 值 因此 脑组织对血液的氧摄取率高于机体其他器官 同时 脑 组
5、织的能量几乎完全依靠葡萄糖的有氧氧化提供 其能量储备十分 有限 故对缺氧耐受性极差 氧和能量储备不足是脑组织的第三个 特征 3 颅内压 指颅内脑脊液的压力 正常人平卧时脑室内压力为70 200mmH O 成人的颅腔是由颅骨构成的刚性腔隙 没有任何伸缩 性 正常情况下 脑组织 脑血流和脑脊液的体积与颅腔相适应 保持颅内压相对稳定 颅内任何成分体积发生改变 均可能影响颅 内压力 当颅内容积变动的范围在5 以内时 可以通过三者之间 的相互代偿而不引起颅内压发生明显变化 但当颅内容积的变化超 过5 或存在代偿功能障碍 如脑脊液循环不畅 时 可以引起颅 内压力的剧烈变化 二 麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压
6、的影响 一 静脉麻醉药 1 巴比妥类 巴比妥类药物是目前已知对脑代谢抑制作用最高的麻醉 药 它甚至在意识消失前就可使脑代谢率明显降低 它同时还有增 强脑血管阻力的作用 因此巴比妥类药物麻醉使脑血流量下降明显 2 依托咪酯 与巴比妥类药物相似 依托咪酯能引起脑血流 脑代 谢和颅内压剂量相关性下降 但二者不同之处在于依托咪酯注射初 期首先引起脑血流急速下降 即其引起的脑血流降低先于脑代谢率 的降低 其原因可能是依托咪酯直接收缩脑血管所致 3 丙泊酚 与巴比妥类药物一样呈剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 丙泊酚降低或不改变颅内压 可降低平均动脉压或脑灌注压 此外 丙泊酚还
7、可抑制兴奋性氨基 酸的释放 减少钙离子内流和清除自由基 从而降低兴奋性氨基酸 的神经毒性 保护细胞膜 对脑缺血在灌注损伤有保护作用 丙泊 酚靶控输注是神经外科较理想的麻醉用药 4 咪达唑仑 呈剂量依赖性降低脑血流和脑代谢 但存在封顶效应 可能与其特异性受体达到饱和有关 对颅内压的影响轻微 使颅 内压保持不变或轻微下降 5 羟基丁酸钠 6 氯胺酮 氯胺酮使静脉麻醉药物中唯一可以增加脑血流和脑代谢 的药物 它具有独特的脑功能激活作用 氯胺酮不影响脑血流的自 动调节机制 但脑血管对PaCO 的反应性增加 且氯胺酮能直接扩 张脑血管 从而引起颅内压显著升高 过度通气 硫喷妥钠或苯二 氮卓类药物部分阻断
8、或减弱氯胺酮的这种作用 但氯胺酮不推荐用 于神经外科病人的麻醉 尤其是颅内压升高或顺应性降低的病人 7 阿片类药物 目前对该药物是否影响脑血流和颅内压的看法尚不 完全一致 但一般认为该类药物单独应用时对脑血流 脑代谢和颅 内压的影响不大 二 吸入麻醉药 所以挥发性麻醉药均导致剂量依赖性脑血管扩张 使脑血流量增加 颅内压升高 其扩张血管程度的顺序是氟烷 恩氟烷 异氟烷 地氟烷 七氟烷 部分吸入麻醉药还抑制脑血管自动调节 干扰其 对二氧化碳的反应 以氟烷和恩氟烷最为显著 而异氟烷的影响最 为轻微 氟类吸入麻醉药可引起脑代谢降低 而氧化亚氮却可增强 脑代谢 三 肌肉松弛药 肌松药不能通过血脑屏障 对
9、脑血管无直接作用 一般认为肌肉 松弛药对脑血管 脑代谢和颅内压影响轻微 非去极化肌松药尚 可因肌肉松弛作用引起有效循环血量减少 而使颅内压轻微下降 但泮库溴铵可阻滞窦房结 交感神经节和交感神经末梢中的M受体 或通过抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的正常摄取而使交感活 动增强 诱发暂时性血压升高 若存在脑血管自动调节功能受损的 情况 就可能导致脑血流和颅内压升高 此外 去极化肌肉松弛药 琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩也有可能导致颅内压一过性增加 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备 一 麻醉前病情评估 作为麻醉工作的一项重要内容 麻醉前病情评估对于神经外科手术 显著尤为重要 即使是急诊病人 术前也应
10、尽量抽出时间诊视病人 除了做出准确的ASA分级判断和了解重要器官 系统的功能外 还应着重对神经系统进行检查 1 专科检查 详细了解病人的CT或MRI检查结果 明确有无水肿 脑积水 中线移位以及占位性病变的性质和定位 对外伤病人要明 确其受伤部位及其对生命体征的可能影响 并尽可能对伤情的演变 过程提前做出预计 以便于确定麻醉方案和相应的除了预案 做到 心中有数 在术前访视过程中 要注意对病人的意识 肢体运动功 能 瞳孔对光反射以及眼底视网膜改变等情况做出全 面判断 以便在必要时与麻醉后或术后进行对比 以确定病情转归 或及早对某些手术并发症做出诊断 2 水 电解质变化 神经外科病人在接受术前准备措
11、施的过程中 一般都进行了限制液体量和脱水治疗 容易发生水 电解质甚至酸 碱失衡 其次 某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能导致机体体液分 布和排泄发生严重改变 3 其他 认真对病人的心 肺 肝 肾等重要生命脏器功能进行评 价 以了解其麻醉耐受性和麻醉风险 对长期服用抗癫痫 利尿 降压 抗心律失常及抗凝药的病人 术前不能轻易停止 以免发生 意外 并应事前掌握其与麻醉药物之间可能的相互作用 对外伤病人还要了解是否存在保胃 酗酒和呼吸道梗阻等情况 对 颅内动脉瘤的病人 要尽量维持其血流动力学稳定 4 麻醉前用药 麻醉前用药应根据病情而定 尤其应注意以不抑制 呼吸功能和不增加颅内压为基本原则 对已经存在呼吸
12、功能不全 呼吸道通常没有保障或原发病变位于呼吸中枢附近 丘脑 中脑 脑桥 延髓 的病人 可不用或少用镇静药 对术前有烦躁 焦虑 和不合作的病人可适当加大镇静药的剂量 但要密切观察是否出现 呼吸抑制 用麻醉性镇痛药有抑制呼吸的顾虑 所以一般仅用于有 较明显疼痛的病人 抗胆碱药一般以选择东莨菪碱为宜 二 麻醉选择 1 麻醉方法 颅脑手术一般选择全身麻醉为妥 但对于手术操作创伤小 持续时 间短暂而病人身体情况有许可的情况下 如脑室钻孔引流 颅骨修补术等 可 在局麻下进行 对于严重颅脑损伤 脑疝晚期 病人生命已经处于垂危状态 可视具体情况不用或少用全身麻醉药 或仅用小剂量肌松药即行气管插管 术 中再根
13、据病情的改善情况酌情确定麻醉药的种类和用量 2 药物 神经外科手术病人麻醉药物的选择 原则上应符合以下标准 诱 导快 半衰期短 蓄积少 不发生麻醉苏醒后二次抑制 镇静 镇痛作用 强 无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳对 反应性和脑血管 或至少不能使脑血流减少的幅度超过脑代谢减少的幅度 不破坏血脑屏障功能 无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻微 停药 后苏醒迅速 无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用 具体临床应用时 可通过不同药物的合理搭配 尽量满足上述要求 1 吸入麻醉药 呈剂量依赖性降低脑代谢率 同时增加脑血流 异氟烷是最强的降低脑代谢的吸入麻醉药 同时对脑血管的扩张 作用
14、较小 是颅脑手术的较佳选择 恩氟烷的作用与异氟烷类似 但它在深麻醉时可能引起兴奋性脑电图改变 因此只宜作为不具备 异氟烷麻醉时的替代措施 2 静脉麻醉药 氯胺酮能增加脑血管和颅内压 对颅脑疾病和 外伤病人不利 一般不用与神经外科手术的麻醉 其余静脉麻醉药 多能不同程度的降低脑血管 脑代谢和颅内压 有的还能增加血管 阻力 可以很好的满足颅脑手术的麻醉需要 目前 丙泊酚或咪达 唑仑与麻醉性镇痛药复合组成的全凭静脉麻醉方案 配合肌肉松弛 药用于颅脑大手术麻醉 是临床上的不错选择 3 肌肉松弛药 对神经外科病人的麻醉常采用非去极化肌松药 如维库溴铵 它对颅内压 脑血管和循环系统的影响轻微 阿曲库 铵也
15、可选用 但应注意其用量过大时有组胺释放作用 通过影响血 流动力学而影响脑血流和颅内压 对特殊部位的神经外科手术 脑 干 延髓及上颈髓 为便于术中监测呼吸功能或术后早期诊断手 术并发症 可考虑不用肌松药 对严重创伤 颅内压增高及下运动 神经元疾病的病人 应避免选用琥珀胆碱 以免引起血钾增高或原 发症状加重 第三节 颅内高压的常见原因和处理 一 概念 健康成年人平卧时颅内压约为5 15mmHg 持续超过该值上限就称为颅内高压 它表明颅内容物的体积与颅腔容积之间失去平衡 并超郭了生理代偿限度 颅内高压的典型症状是头痛 喷射性呕吐和视神经乳头水肿 即所谓颅内高压 三联症 头痛来时为阵发性 间歇时间长
16、发作时间短 随后逐渐演变为持续 性头痛 伴阵发加剧 根据颅内压力升高程度的不同 临床上颅内高压分为轻 中 重三个等级 15 20mmHg为 轻度颅内高压 20 40mmHg为中度颅内高 压 40mmHg以上为重度颅内高压 颅内压超过40mmHg时 将严重损伤脑血 管的自动调节机制 严重时导致大脑中线偏移或形成脑疝 颅内压升高的主要 危害是导致脑组织缺血 缺氧 急性颅内压升高比慢性颅内压升高危害性更大 二 颅内高压的常见原因 一 颅内因素 1 颅内占位性病变 颅内出血 血肿 肿瘤 脓肿等 2 脑组织体积增加 主要见于创伤 炎症 中毒以及脑组织缺血缺氧等原因导致的脑组织 水肿 血流量增加 3 脑脊液循环障碍 脑脊液增多 循环通路阻塞或蛛网膜绒毛吸收障碍时即可因脑脊液增 多而导致颅内压升高 二 颅外因素 1 颅腔狭小 如先天性狭颅症 颅底陷入症 2 动脉血压或静脉血压持续升高 恶性高热 输血输液过量等 3 胸 腹内压长时间升高 如长期进行正压通气 腹腔内巨大肿瘤等 4 医源性体位不当 头低 缺氧 二氧化碳蓄积均引起颅内压升高 某些能扩张脑血管 或增加脑血流的药物如氯胺酮也可增加颅内压 三 颅
