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1、中暑 淹溺和触电 中暑 淹溺和触电是三种常见的物理性损 伤 发病的共同特点是致病因子均为外界 环境中的物理因子 受到此类损伤会很快 危及生命 故均属于环境型急诊 1 第一节 中 暑 n正常人在下丘脑体温调节中枢的控制下 维持机体的产热与散热的动态平衡 n散热方式 皮肤 呼吸道 大小便 n中暑是指高温或烈日暴晒等引起体温调 节功能紊乱导致体热平衡失调 水电解质 代谢紊乱或脑组织细胞受损的一组临床综 合征 又称急性热致疾患 n病情与个体健康状况和适应能力有关 2 3 4 5 6 病因 n使机体产热增加 高温环境下各种体力 劳动及运动 孕妇或肥胖 n使机体散热减少 环境湿度高 衣服不 透气 汗腺功能
2、障碍 n使机体热适应能力下降 神经内分泌反 射调节能力下降如糖尿病 心血管病 老年人 久病卧床 7 发病机制 n大量出汗 失水失盐 血容量 循环障碍 n 失盐为主或单纯补水 n 低钠血症 n n 热痉挛 n高温环境 汗腺疲劳 体温调节中枢功能 障碍 体温 热射病 8 病情评估 n病史 n临床表现 n先兆中暑 在高温环境下工作一段时间后 出 现乏力 大量出汗 口渴 头痛 头晕 眼花 耳鸣 恶心 胸闷 体温正常或略高 n轻度中暑 除以上症状外 有面色潮红 皮肤 灼热 体温升高至38 以上 可伴有恶心 呕 吐 面色苍白 脉率增快 血压下降 皮肤湿 冷等早期周围循环衰竭表现 n重症中暑 除轻度中暑表现
3、外 还有热痉挛 腹痛 高热 昏厥 昏迷 虚脱或休克表现 9 临床表现 n热痉挛 多见于健康青壮年 在高温环 境剧烈劳动大量出汗后 出现肌肉痉挛 性 对称性 阵发性疼痛 持续约3分钟 后缓解 可能与低钠和过度通气有关 多发生四肢肌 腹直肌 咀嚼肌和肠道 平滑肌 10 临床表现 n热衰竭 多见于老年体弱病人 为失盐 失水过多补充不足所致 表现疲乏 无 力 头痛 眩晕 恶心 呕吐 低血压 心动过速 直立性晕厥等 n热射病 又称中暑高热 以高热 无汗 意识障碍 三联症 为典型表现 直 肠温度41 以上 11 辅助检查 n血球计数以中性粒细胞增高为主 n肾功能表现血尿素氮 肌酐升高 n血电解质表现高钾
4、低氯 低钠 n尿常规表现蛋白尿 血尿 管型尿 n凝血障碍考虑DIC 12 病情判断 n依发病时所处高温环境及其临床表现易 诊断 n血象高应与暑天感染 发热性疾病鉴别 如流行性乙型脑炎 脑膜炎等 n意识障碍与其他原因引起的昏迷及脑血 管意外鉴别 n中暑痉挛引起腹痛者需与急腹症鉴别 13 救治与护理 n救治原则 尽快脱离高温环境 迅速降 温 保护重要脏器功能 14 现场救护 n改变环境 阴凉通风 解开或脱去外衣 取平卧位 n降温 冷水擦浴 饮用含盐冰水或饮料 药物降温 n先兆中暑和轻度中暑经以上救护可恢复 正常 重度中暑转送医院 15 医院内救护 n降温 物理降温 环境降温 体表降温 冰帽 冰袋
5、擦浴 冰水浴 体内降温 4 10 糖盐水注入动脉 胃 灌肠 缓慢静点 药物降温 氯丙嗪 调节体温中枢 扩张血 管 降低氧耗 地塞米松 改善机体反应 性 降温 脱水 人工冬眠 氯丙嗪异丙 嗪杜冷丁注意血压 呼吸 n对症处理 纠正水电解质紊乱 补钠 痉挛严 重时可静推10 葡萄糖酸钙 出现肾衰 脑水 肿 DIC时及时救治 16 护理要点 n密切观察病情变化 n保持有效降温 n对症处理 17 密切观察病情变化 n降温效果 体温 末梢循环 呼吸 血压 n监测并发症 水电解质失衡 急性肾衰 尿量 肾功能 脑水肿 神志 瞳孔 呼吸 脉搏 感染与DIC 体温 出血迹象 动脉血气 n观察其他症状 寒颤 咳嗽
6、呕吐 腹泻等助 医生诊断 18 保持有效降温 n冰袋位置准确 及时更换 避免直接接触 擦 浴顺动脉走向 n酒精擦浴手法为拍打式 禁擦胸腹及阴囊处 头部放冰袋减轻头部充血不适 足底放热水袋 增加擦浴效果 n冰水擦浴或冰水浴用力按摩四肢及躯干 促进 血液循环 防止皮肤血流淤滞 n老年体弱者禁止冰水浴 可用冷水浴 n用冰帽 冰槽降温 要及时放水添加冰块 19 对症处理 n保持气道通畅 休克病人采取平卧位 头偏向一侧 n口腔护理 n皮肤护理 n惊厥护理 防坠床 碰伤 舌咬伤 n饮食护理 以半流质饮食为主 保证水 电解质及其它营养物质 20 21 第二节 淹 溺 22 23 24 介绍定义 n淹溺是指人
7、淹没于水或其他液体中 由于液体 充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛引起窒 息和缺氧 并处于临床死亡状态 n临床死亡状态指意识丧失 呼吸停止 大动脉 搏动消失 n近乎淹溺指从水中救出后暂时性窒息 尚有大 动脉搏动者 n溺死 淹溺后窒息合并心脏停搏者 25 发病机制 n干性淹溺 人入水后惊慌 恐惧 寒冷 刺激引起喉痉挛导致窒息 占淹溺10 n湿性淹溺 人入水后 大量水吸入呼吸 道和肺泡引起窒息 26 淡水淹溺发病机制 n 低钠血症 低氯血症 低蛋白血症 n n低渗液体 血循环 血容量 心衰肺水肿 n n红C肿胀破裂 溶血 高钾血症 心脏骤停 n 高Hb血症 急性肾 衰 27 海水淹溺发病机制 n高
8、渗液体 肺泡 急性肺水肿 心衰 死亡 n n 血液浓缩 高钠钙蛋白血症 n n 高镁血症 心律失常 心跳停止 n n抑制中枢周围神经扩血管 血压 28 病情评估 n资料收集 淹溺史 时间 地点 水源性质 临床表现 症状 近乎淹溺可有头痛 胸痛 咳嗽 呼吸困难 咳粉红泡沫痰 海水淹溺者口 渴明显 体征 皮肤发绀 颜面肿胀 球结膜充血 口鼻充满泥污泡沫 烦躁不安 抽搐 意识障碍 呼吸障碍 肺部干湿性啰音 心律失常 腹部膨隆 四肢湿冷 辅助检查 n病情判断 29 病情评估 n临床表现 辅助检查 血球计数 血象 红C和Hb可 或 电解质 淡水淹溺时低钠血症 低氯血症 高钾血症 海水淹溺时高钠血症 高氯
9、血 症 高钙血症 高镁血症 胸X线显示斑片状浸润影或典型肺水肿征 象 n病情判断 根据确切的淹溺史及症状体 征即可诊断 30 救治与护理 现场救护 n迅速将淹溺者救出水面救上岸 n保持气道通畅 清除口鼻内异物 舌拉出 松 解衣领腰带 n倒水处理 顶膝法 肩顶法 抱腹法 注意倒 水头胸下垂位 时间不能过长以免影响心肺复 苏 n心肺复苏 如呼吸停止应紧急口对口呼吸 吹 气量要大 以克服肺内阻力 吹气后辅以按胸 部 以挤出气道积水 并可辅助呼吸 如心跳 停止应紧急作胸外心脏按压 与人工呼吸协调 交替进行 n尽快转送附近医院全面救治 输送途中不得停 止心肺复苏 31 救治与护理 医院内救护 n迅速安置
10、抢救室 n有呼吸心跳停止 立即做心肺复苏 n维持呼吸功能 吸氧如已昏迷应行气管插管 用人工呼吸机作高浓度吸氧及间断正压控制呼 吸 或用呼气末正压呼吸 以提高血液氧合作 用 如有肺水肿则用 酒精湿化吸氧去泡沫 用吗啡5 10mg 肌注 西地兰0 4mg 稀释后缓慢静注 地塞米松20 40mg 静 注 n维持循环功能 监测有无低血容量 掌握输液 量和速度 32 医院内救护 对症处理 n纠正低血容量 海水淹溺者 绝对不可输盐水 血浓缩及血容量减少者 可输5 葡萄糖或 低右加以纠正 淡水淹溺者 如血钠 100毫 摩尔 升 可输高钠盐水 3 500ml 以后 随血钠测定补充 n防治脑水肿 激素 脱水剂
11、n防治肺部感染 抗生素 n防治急性肾衰 n纠正酸硷与水电解质平衡 33 护理要点 n密切观察病情变化 生命体征 神志 尿液情 况 n输液护理 淡水淹溺者避免短时大量液体输入 以免加重血液稀释 海水淹溺者禁止输生理盐 水 n复温护理 对淹溺者水温越低代谢越小存活几 率越大 有些心脏停跳30min仍可复苏 脱去 湿冷衣物 毛毯包裹 还可采取热水浴 n心理护理 34 第三节 触 电 n触电是指一定量的电流或电能量 静电 通过人体 引起组织不同程度损伤或 器官功能障碍甚至死亡 n病因 人体直接接触电源 在高压电或超 高压电场中 电流或静电负荷经空气或 其他介质电击人体 如违反用电操作 风暴 地震 火灾
12、使电线断裂意外触电 雷击 35 触电发病机制 n主要发病机制是组织缺氧 n电流对人体的伤害 电流本身如麻木 电流转换为热和光效应如电烧伤 n电流击伤对人体的致命作用 低电压触 电引起室颤致心脏停搏 高电压触电损 害延髓呼吸中枢致抑制而呼吸停止 36 触电方式 n单相触电即人体接触一根电线 电流经人体接 触大地返回形成环形通路 n二项触电即人体同时接触同一线路的两根电线 电流从电位高的一根经人体流向电位低的一 根形成环形通路 n间接接触触电主要跨步电压触电 电线断裂落 地 以落地点为中心20米内形成电压逐渐降低 的同心圆 10米以内两脚迈开0 8米形成跨步 电压使人触电 引起肌肉痉挛 37 影响
13、触电损伤严重程度的因素 n电流类型 人体对交流电和直流电耐受不同 通常低频的交流电比直流电危险 电压过高的 直流电可致肌肉强直收缩致心脏骤停 n电流强度 1 2mA 刺痛 15 20mA 肌肉强 直收缩 可摆脱电流 20 25mA 肌肉强直收 缩 不能摆脱电流 烧伤 呼吸困难 50mA 以上 室颤 心跳骤停 呼吸停止 100mA以 上经脑 意识丧失 n电压高低 皮肤干燥时24V以下为安全电压 电压越高产生电流越大损伤越重 交流电65V 以上就有触电危险 直流电380V以下极少造 成伤亡 38 影响触电损伤严重程度的因素 n电阻大小 身体不同组织因含水及电解 质不同而电阻不同 神经 血管 肌肉
14、内脏 皮肤 肌腱 脂肪 骨骼电阻 依次增加 电阻越小电流越大损伤越重 n电流通过途径 电流流经心脏 脑干 脊髓后果严重 n电流接触时间 损伤与接触时间成正比 39 病情评估 n触电史 触电经过包括时间地点电源 n临床表现 全身表现为头晕 头痛 心悸 严重时意识 丧失 呼吸 心跳停止 心脏损害为传导系 统 心肌梗死 缺血 体表烧伤 肾脏出现 蛋白尿 急性肾衰 局部表现为电击直接引起的外伤 包括皮肤 有树枝状或蜘蛛网状微红有闪电纹 灼伤 组织坏死 也可能有强烈肌肉收缩致骨折 脱臼 耳鼓膜破裂 传导性耳聋 前庭功能 紊乱 以及视神经缺损 视网膜剥离等 前 臂腔隙综合症是肌肉组织损伤水肿坏死 使 肌肉
15、筋膜下压力增高 使神经血管受压 表 现脉搏减弱 感觉消失 40 病情评估 n临床表现 并发症 精神失常 心律失常 瘫痪 继发 出血或缺血 继发感染 急性肾衰 周围神 经病 失明 耳聋 内脏破裂或穿孔等 n辅助检查 心肌酶活性增高CPK CK MB LDH GOT 尿中可见血红蛋白或肌红蛋白尿 41 现场救护 n迅速脱离电源 包括关闭电掣 挑开电 线 切断电线 拉开触电者 注意避免 给触电者和抢救者造成其他伤害 n轻型触电 就地休息观察1 2h 以减轻 心脏负荷 促进恢复 n重型触电 对呼吸心跳停止立即心肺复 苏 并迅速转送医院 途中不中断抢救 42 医院内救护 n维持有效呼吸 n心电监护纠正心律失常 电除颤 200 J 和 药物除颤 副肾1 5mg静注或气管内给5min 后可重复 利多卡因1mg Kg静注10min后可 重复 n创面处理 现场保护创面防止感染 到医院消 毒包扎 局部组织坏死需3 6d切除焦痂 皮 损大需植皮 预防感染 n筋膜松解术和截肢 肢体受高压电灼伤引起局 部水肿和小血管内血栓形成 使电灼伤远端肢 体发生缺血性坏死 故需进行筋膜松解术改善 血运 必要时截肢 n其他对症处理包括预防感染 纠正水电解质紊 乱 防止肺水肿和肾衰 43 44 45
