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1、 NICU NICU 张茹彦张茹彦 蛛网膜下腔出血病人的护理查房蛛网膜下腔出血病人的护理查房 1 主要内容主要内容 一 病例资料一 病例资料 二 疾病相关知识二 疾病相关知识 三 护理问题三 护理问题 四 查房情况小结四 查房情况小结 2 一 病例资料一 病例资料 1 1 病史汇报 病史汇报 基本资料 姓名 王志强基本资料 姓名 王志强 性别 男性别 男 年龄 年龄 5151岁 岁 现病史 患者于现病史 患者于1212小时前无明显诱因突发头痛 头晕 无小时前无明显诱因突发头痛 头晕 无 昏迷史 无肢体障碍 伴恶心 无呕吐 无口角歪斜 无昏迷史 无肢体障碍 伴恶心 无呕吐 无口角歪斜 无 大小便
2、失禁 无抽搐 于大小便失禁 无抽搐 于20182018年年0202月月1919日日1212时时2424分以分以 蛛蛛 网膜下腔出血网膜下腔出血 收入我院 收入我院 既往史 中年男性 左侧股骨头坏死既往史 中年男性 左侧股骨头坏死1010余年 自述青霉素余年 自述青霉素 过敏 否认高血压 冠心病 糖尿病病史 否认有肝炎及过敏 否认高血压 冠心病 糖尿病病史 否认有肝炎及 结核病史 否认外伤 手术及输血史结核病史 否认外伤 手术及输血史 体检 体检 T 36 5T 36 5 P 84 P 84次次 分分 R 14R 14次次BP 203 134mmHg BP 203 134mmHg 3 2 2 查
3、体 查体 患者意识呈嗜睡状态 呼之睁眼 交患者意识呈嗜睡状态 呼之睁眼 交 流可 对答切题 能遵医嘱活动 流可 对答切题 能遵医嘱活动 GCSGCS评分评分1313分 双侧瞳孔等大等圆 分 双侧瞳孔等大等圆 直径约直径约2 5mm 2 5mm 对光反应灵敏 颈部有对光反应灵敏 颈部有 抵抗感 抵抗感 KernigKernig征阳性征阳性 Brudzinski Brudzinski 征阳性征阳性 四肢肌张力正常 生理反射四肢肌张力正常 生理反射 存在 存在 BabinskiBabinski征征 Chaddock Chaddock征征 QppenheinQppenhein征征 Gordon Gor
4、don征征 Corda Corda征未引征未引 出出 4 3 3 辅助检查及处理 辅助检查及处理 辅助检查 CT检查提示 蛛网膜下腔出血 右侧椎 动脉起始处截断 右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表 现 颈椎病 诊断 1 蛛网膜下腔出血 2 动脉瘤破裂 3 左侧股骨头坏死 处理 特级护理 禁饮食 给予心电监护 导尿 氧气吸入 严密监测意识 瞳孔及生命体征 5 1 1 颅脑结构 颅脑结构 二 疾病相关知识二 疾病相关知识 6 颅脑结构颅脑结构 7 2 2 蛛网膜下腔出血概念 蛛网膜下腔出血概念 由于脑底部或由于脑底部或 脑表面血管破裂 脑表面血管破裂 血液进入蛛网膜下血液进入蛛网膜下 腔引起的一种临床腔
5、引起的一种临床 综合征 综合征 8 蛛网膜下 腔出血 SAH 三 外伤性SAH 一 原发性SAH 四 自发性SAH 继发性SAH 二 3 3 出血类型出血类型 9 4 4 常见病因与诱因 常见病因与诱因 1 1 先天性动脉瘤 先天性动脉瘤 最多最多 好发于好发于30 30 6060岁 女多于男 岁 女多于男 2 2 脑血管畸形 脑血管畸形 先天发育异常 先天发育异常 3 3 高血压动脉硬化性动脉瘤 高血压动脉硬化性动脉瘤 4 4 其他其他 如脑动脉炎 烟雾病等 如脑动脉炎 烟雾病等 5 5 诱因 诱因 情绪激动 过分用力等 情绪激动 过分用力等 10 血液血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔 沉积脑池沉积
6、脑池 部分脑池部分脑池 刺激血管刺激血管 脑血管痉挛脑血管痉挛 血细胞破坏血细胞破坏 血管活性物质血管活性物质 脑积水脑积水 并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水 并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水 痛觉敏感结构痛觉敏感结构 剧烈头痛剧烈头痛 5 5 病理生理 病理生理 脑压急剧升高脑压急剧升高 高颅压表现高颅压表现 11 SAHSAH的临的临 床表现床表现 2 2 5 5 3 3 4 4 1 1 年龄 起病急骤 头痛与呕吐 脑膜刺激征 意识与精神症状 5 5 临床表现 临床表现 各年龄均可发病 各年龄均可发病 以青壮年多见 先以青壮年多见 先 天性动脉瘤破裂者天性动脉瘤破裂者 多在多在20 4
7、020 40岁岁 突然用力或情绪兴奋等突然用力或情绪兴奋等 诱因 出现头痛 呕吐诱因 出现头痛 呕吐 数分钟或数小时内发 数分钟或数小时内发 展到最严重程度展到最严重程度 突发剧烈头痛 呕突发剧烈头痛 呕 吐 颜面苍白 全身吐 颜面苍白 全身 冷汗 冷汗 多数患者无意识障碍多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不危重者可有谵妄 不 同程度的意识不清及同程度的意识不清及 至昏迷 少数可出现至昏迷 少数可出现 癫痫发作和精神症癫痫发作和精神症 状 状 1 1 颈项强直颈项强直 2 2 克尼格氏克尼格氏 布鲁辛斯征布鲁辛斯征 12 1 1 脑脊液脑脊液 脑脊液呈均匀血性
8、 压力增高脑脊液呈均匀血性 压力增高 2 CT 2 CT 确诊确诊SAHSAH的首选方法的首选方法 3 3 眼底检查眼底检查 4 4 脑动脉造影脑动脉造影 CT检查 6 6 辅助检查 辅助检查 13 辅助检查辅助检查 14 1 1 绝对卧床休息绝对卧床休息 2 2 控制血压控制血压 7 7 治疗 治疗 3 3 解除脑血管痉挛解除脑血管痉挛 4 4 减轻脑水肿减轻脑水肿 绝对卧床休息4 6w 避免引起 血压升高的因素 如过早活动 情绪激动 用力大便 剧烈 咳嗽等 均可导致再出血 一般要保持在平时水平 最 好不超过20 12kPa 但不能 降得太低 以防脑供血不 足 多主张选用钙拮抗剂 如尼莫地平
9、 一般应用20 甘露醇 静脉推注 或快速静滴 必要时用速尿 15 5 5 止血剂的应用止血剂的应用 6 6 腰穿放脑脊液治疗腰穿放脑脊液治疗 7 7 手术治疗手术治疗 抗纤溶药 6 氨基己酸 止血芳酸 当病人剧烈头痛 用一般止 痛药难以控制时 可谨慎地 采用腰穿放脑脊液的方法治 疗 以缓解临床症状 发病后24 72h内进行 但病情不稳患 者不适于急性期手术 除非颅内血肿 的发展危急生命 病情稳定后行DSA 检查 如存在动静脉畸形 血管瘤可 行手术治疗 16 三 护理问题三 护理问题 现存护理问题 现存护理问题 P1P1 舒适度改变舒适度改变 头痛 头晕 首优 头痛 头晕 首优 P2 P2 有再
10、出血的危险 中优 有再出血的危险 中优 P3 P3 营养失调营养失调 低于机体需要量 次优 低于机体需要量 次优 P4 P4 生活不能受限 次优 生活不能受限 次优 P5 SAHP5 SAH相关知识缺乏 次优 相关知识缺乏 次优 P6 P6 便秘 次优 便秘 次优 P7 P7 睡眠形态紊乱 次优 睡眠形态紊乱 次优 17 潜在护理问题 潜在护理问题 P8 P8 有治疗缺失的危险有治疗缺失的危险 P9 P9 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 P10 P10 有情绪改变有情绪改变的危险的危险 P11 P11 有发生坠积性肺炎有发生坠积性肺炎的危险的危险 P12 P12 有坠床 跌倒的危
11、险有坠床 跌倒的危险 P13P13有窒息的危险有窒息的危险 P14P14有电解质紊乱的危险有电解质紊乱的危险 P15P15有发生脑疝的危险有发生脑疝的危险 P16P16有发生废用综合征的危险有发生废用综合征的危险 护理问题护理问题 18 P P 1 1 舒适度改变舒适度改变 头痛 头晕头痛 头晕 相关因素 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 相关因素 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 护理目标 患者感觉舒适护理目标 患者感觉舒适 I I 护理措施 护理措施 评估记录头痛的部位评估记录头痛的部位 性质及程度 头痛评分 根据分值给予对症处性质及程度 头痛评分 根据分值给予对症处 理 理 卧床休息 抬高头部卧
12、床休息 抬高头部l5l5 3O3O度 采取舒适体位 度 采取舒适体位 保持室内环境安静 光线柔和 避免声光刺激 杜绝不必要的探视 保持室内环境安静 光线柔和 避免声光刺激 杜绝不必要的探视 向病人讲解缓解头痛的方法 如深呼吸等 遵医嘱使用脱水剂 止痛剂向病人讲解缓解头痛的方法 如深呼吸等 遵医嘱使用脱水剂 止痛剂 等药物缓解头痛 等药物缓解头痛 观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状 观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状 O O 效果评价 疼痛评分由效果评价 疼痛评分由6 6分降至分降至2 2分 患者感觉舒适分 患者感觉舒适 护理问题 措施 评价护理问题 措施 评价 19 P P 2 2 有再出
13、血的危险有再出血的危险 相关因素 与颅内血管破裂有关 相关因素 与颅内血管破裂有关 护理目标 避免再出血发生 护理目标 避免再出血发生 I I 护理措施 护理措施 避免腹压及颅内压增高因素 防感冒咳嗽 避免腹压及颅内压增高因素 防感冒咳嗽 卧床休息 保持情绪稳定 环境适宜 大便通畅 卧床休息 保持情绪稳定 环境适宜 大便通畅 遵医嘱使用止血药 缓解血管痉挛药物等 遵医嘱使用止血药 缓解血管痉挛药物等 观察全脑征情况及头痛情况 观察全脑征情况及头痛情况 O O 效果评价 无再出血征象效果评价 无再出血征象 护理问题 措施 评价护理问题 措施 评价 20 P P 3 3 营养失调营养失调 低于机体
14、需要量低于机体需要量 相关因素 与长期胃病 短期呕吐有关 相关因素 与长期胃病 短期呕吐有关 护理目标 营养满足机体需要 促进早日康复 护理目标 营养满足机体需要 促进早日康复 I I 护理措施 护理措施 评估患者进食情况 宣教合理饮食的方法 评估患者进食情况 宣教合理饮食的方法 给予质软 营养丰富 易消化的食物 如牛奶 瘦肉 鱼 粥类等 少给予质软 营养丰富 易消化的食物 如牛奶 瘦肉 鱼 粥类等 少 量多餐 进食勿过饱 避免呕吐 量多餐 进食勿过饱 避免呕吐 必要时请营养科会诊 给予特殊营养饮食 必要时请营养科会诊 给予特殊营养饮食 协助协助进食 观察患者进食及有无呕吐情况 进食 观察患者
15、进食及有无呕吐情况 O O 效果评价 患者无呕吐 但进食少 不能满足机体需要 效果评价 患者无呕吐 但进食少 不能满足机体需要 进一步措施 请营养科会诊 给予特殊营养液 进一步措施 请营养科会诊 给予特殊营养液 护理问题 措施 评价护理问题 措施 评价 21 护理问题 措施 评价护理问题 措施 评价 P P 4 4 生活自理受限生活自理受限相关因素 与疾病需要严格卧床休相关因素 与疾病需要严格卧床休 息有关息有关 护理目标 生理需要得到满足 护理目标 生理需要得到满足 I I 护理措施 护理措施 告知患者严格卧床休息的重要性 满足一切生理需告知患者严格卧床休息的重要性 满足一切生理需 要 协助
16、进食 要 协助进食 每日行晨晚间护理 保持清洁卫生 每日行晨晚间护理 保持清洁卫生 协助患者完成床上解便 及时清洁会阴及肛周皮协助患者完成床上解便 及时清洁会阴及肛周皮 肤 肤 O O 效果评价 患者生理需要得到满足效果评价 患者生理需要得到满足 22 P P 5 SAH5 SAH相关知识缺乏相关知识缺乏 相关因素 与患者未接触过相关因素 与患者未接触过SAHSAH疾病知识有关 疾病知识有关 护理目标 患者了解疾病相关知识 能按要求配合治疗护理及护理目标 患者了解疾病相关知识 能按要求配合治疗护理及 预防再出血 预防再出血 I I 护理措施 护理措施 评估病人知识缺乏的程度和接收能力 制定教育计划 评估病人知识缺乏的程度和接收能力 制定教育计划 按计划进行疾病知识宣教 按计划进行疾病知识宣教 了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度 必要时反复宣了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度 必要时反复宣 教 教 O O 效果评价 患者能按要求配合治疗护理 了解预防再出血的效果评价 患者能按要求配合治疗护理 了解预防再出血的 重要性 重要性 护理问题 措施 评价护理问题 措施 评价 23 P P
