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1、中医科教学查房 授课人 李文瑞副主任医师 参加学员 全科5 3 王婷 1 2019 11 26 掌握内容 腰痛病中医病因病机 证型分类及 治疗 熟悉内容 针刺治疗 了解内容 其他治疗方法 重 点 腰痛病中医证型分类及治疗 难 点 腰痛病中医辩证治疗 教学查房内容 2 2019 11 26 姓名 性别 女 年龄 71岁 床号 4床 住院号 756928 教学查房对象 3 2019 11 26 病历书写点评及病房查房小结 4 2019 11 26 患者病史简介 主诉 腰痛10年 加重伴右下肢疼痛1年余 现病史 患者自诉于10年前无明显诱因出现腰部疼痛 弯腰劳动及 长时间行走后明显 无活动受限 于我
2、院门诊行腰椎X片提示腰椎退 行性病变 2008年我院 诊断 腰椎间盘突出症 建议患者进一 步治疗 患者未予重视 未行相关治疗 自行膏药贴敷治疗 具体 药物不详 症状可较前缓解 此后患者腰痛症状间断出现 于2017 年3月出现右下肢疼痛 劳累后加重 卧床休息后可减轻 感右下肢 冰凉 无下肢麻木 自行贴敷膏药后可缓解 遂就诊于我院骨科门 诊 行腰椎MRI检查示 腰椎退行性变 腰4 5 腰5 骶1椎间盘膨出 腰2椎体内及腰3椎体上下缘短T1长及FLAIR像低信号影 考虑局 限性终板炎 双膝关节正侧位片示 双膝关节骨性关节炎 骨盆正 位片未见明显异常 近1周患者感上述症状明显加重 伴右下肢放射 痛 为
3、进一步系统诊治 门诊以 腰椎间盘突出症 收入我科 病程 中患者有腰痛 伴右下肢放射痛 少气乏力 手足不温 无发热 咽痛 咳嗽 咳痰 无头痛 头晕 视力模糊 无肢体活动障碍 无手足麻木感 刺痛 蚁走感 无腹痛 腹胀 无双下肢浮肿 睡 眠一般 饮食可 大小便正常 近期体重无明显改变 5 2019 11 26 既往史 既往慢性胃炎病史1年余 否认高血压 冠心病等慢性病史 否认结核 肝炎等传染病史 否认外伤史 1993年 2006年于伊犁州友 谊医院行 鼻息肉切除术 1996年在伊宁市新华医院因 宫颈癌 行 子宫全切术 否认输血史 否认药物及食物过敏史 预防接种史按计划 进行 个人史 出生于甘肃省 1
4、970年来疆 长期居住伊犁州尼勒克县 未上 学 从事家属工作 婚育史 1971年结婚 孕有1儿1女 配偶及子女体健 家族史 父母已故 具体原因不详 否认家族性遗传病史 患者病史简介 6 2019 11 26 入院体格检查 望诊 神志清 精神欠佳 发育正常 营养中等 面色晄白 表情自然 体型 适中 舌质淡苔薄白 闻诊 无特殊气味 语言正常 声音正 常 问诊 腰痛10年 伴右下肢疼痛1年余 少气乏力 手足不温 切诊 脉沉细 7 2019 11 26 T 36 5 P 75次 分 R 20次 分 BP 120 80mmHg Wt 63kg 身高 160cm 神志清 精神欠佳 情绪稍紧张 头颅大小形态
5、正常 颈部血管未 闻及杂音 双肺呼吸音清 心率75次 分 律齐 腹软无压痛 肝脾 未触及 四肢活动自如 双下肢无浮肿 腰椎生理弧度存在 无畸 形 L4 5 L5 S1右棘间及棘突旁压痛及叩痛 双下肢肌力 肌张力正常 右下肢外后侧及足底感觉减弱 膝反射左 右 踝反射左 右 踝阵挛左 右 髌阵挛左 右 Babinski征左 右 4 字试验左 右 直腿 抬高试验左 右 加强试验阴性 足拇背伸肌肌力 左侧 级 右侧 级 辅助检查 2018年07月我院行腰椎MRI 腰椎退行性变 腰4 5 腰5 骶1椎间盘膨出 腰2椎体内及腰3椎体上下缘短T1长及FLAIR像低信 号影 考虑局限性终板炎 双膝关节正侧位片
6、 双膝骨性关节炎 骨盆正位片 未见明显异常 8 2019 11 26 根据相关病史目前考虑什么 疾病 中医 腰痛病 西医 1 腰椎间盘突出症 2 腰肌劳损 3 盆腔疾病 4 下肢血管疾病 9 2019 11 26 为求进一步明确诊断需完善哪 些相关检查 1 血常规 大生化 尿常规 肿瘤标志物 风湿四项 2 肌电图 3 腰椎MRI 4 下肢血管彩超检查 10 2019 11 26 入院后已回报的检查 血常规 尿液分析 粪便常规 大生化 风湿四项 心脏超声 心电图均未见明显异常 11 2019 11 26 腰椎 12 2019 11 26 腰椎MRI 13 2019 11 26 根据患者目前症状及
7、相关辅助检查可 以确诊为什么疾病 依据是什么 主要诊断 中医诊断 腰痛 肾虚腰痛 西医诊断 腰椎间盘突出症 L4 5 L5 S1 14 2019 11 26 诊断依据 1 患者腰痛伴右下肢放射痛 2 L4 5 L5 S1压痛 叩痛阳性 右下肢后外侧 及足底感觉减弱 3 腰椎MRI提示 腰椎退行性变 腰4 5 腰5 骶1椎间盘膨出 腰2椎体内及腰3椎体上下缘 短T1长及FLAIR像低信号影 考虑局限性终 板炎 15 2019 11 26 中医辩证因患者劳累太过 兼之病久 以致肾精 亏损 无以濡养筋脉而发生腰痛 腰为肾府 肾主骨 髓 肾阳虚则腰脊失养 故酸软无力 其痛绵绵 喜 按喜揉 是为虚证所见
8、 劳则气耗 故遇劳更甚 腰 腿发凉 阳虚不能温养四肢 舌质淡 脉沉细 四诊 合参 属祖国医学腰痛病范畴之肾虚腰痛 偏肾阳虚 型 治法以温补肾阳为主 方用右归丸加减 中医辨病辩证依据 16 2019 11 26 定义 椎间盘发生退行性改变后 在外力作用下 纤维环部分或 全部破裂 单独或者连同髓核软骨终板向外突出 刺激或压迫窦 椎神经和神经根 引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变 病因 1 椎间盘退变 2 损伤 3 妊娠 4 遗传因素 5 发育异常 病理分型 膨出型 突出型 脱出型 游离型 Schmorl结节及经骨突出型 腰椎间盘突出症 17 2019 11 26 腰痛 一 病因 1 外邪侵袭 筋脉
9、痹阻 2 体虚年衰 腰痛 3 跌仆损伤 腰府失养 腰痛病定义 腰部感受外邪或因外伤或由肾 虚而引起的气血运行失调 脉络绌急 腰府 失养 所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要 症状 18 2019 11 26 二 病机 1 病位 肾及诸经脉 2 病机 经脉痹阻 腰府失养 19 2019 11 26 鉴别诊断 西医鉴别诊断 1 腰肌劳损 一般是由于久坐久站 着凉 负重劳累之后 肌肉 紧张出现的腰痛 不伴有其他下肢症状 通过休息 理疗多可缓 解 2 盆腔疾病 如盆腔炎 输尿管疾患 该患者子宫全切术后 无 下腹部坠胀 故排除 3 下肢血管疾病 均可出现下肢疼痛 下肢血管病变可有下肢皮 肤温度及颜色的改变
10、间歇性跛行 故可鉴别 20 2019 11 26 1 肾着 虽有要不沉重冷痛 但多伴见身体沉 重 腹重下坠等 是一个独立的疾病 可与本 病相区别 2 腰软 指腰部软弱无力为主证的病证 少有 腰部酸痛 但多伴见发育迟缓 而表现为头项 软弱 手足瘫痿 甚则鸡胸龟背等 多发生于 青年人 中医鉴别诊断 21 2019 11 26 患者已明确诊断 治疗方案什么 一 非手术治疗 1 卧硬板床休息 2 牵引 3 药物治疗 4 中医治疗 针灸 推拿 艾灸 拔罐 中药汤剂内服等 二 手术适应症 非手术治疗 无效或复发 症状较重影响工作及生活 神经损伤症状明显 广泛 甚至继续恶化 疑有椎间盘纤维环完 全破裂髓核碎
11、片突出至椎管者 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者 合并明显的腰锥管狭窄症者 22 2019 11 26 治疗原则 腰痛分虚实论治 虚者以补肾壮腰为主 兼调养气 血 实者祛邪活络为要 针对病因 施之以活血化 瘀 散寒除湿 清泻湿热等法 虚实兼夹者 分清 主次 标本兼顾治疗 23 2019 11 26 分证论治 寒湿腰痛 症状 腰部冷痛重着 转侧不利 逐渐加重 每遇阴雨天或腰部 感寒后加剧 痛处喜温 得热则减 苔白腻而润 脉沉紧或沉迟 治法 散寒除湿 温经通络 方药 渗湿汤 方中干姜 甘草 丁香散寒温中 以壮脾阳 苍术 白术 橘红 健脾燥湿 茯苓健脾渗湿 诸药合用 温运脾阳以散寒 健运脾 气以
12、化湿利湿 故寒去湿除 诸症可解 寒甚痛剧 拘急不适 肢冷面白者 加附子 肉桂 白芷以温阳 散寒 湿盛阳微 腰身重滞 加独活 五加皮除湿通络 兼有风 象 痛走不定者 加防风 羌活疏风散邪 病久不愈 累伤正气 者 改用独活寄生汤扶正祛邪 24 2019 11 26 湿热腰痛 症状 腰髋弛痛 牵掣拘急 痛处伴有热感 每 于夏季或腰部着热后痛剧 遇冷痛碱 口渴不欲 饮 尿色黄赤 或午后身热 微汗出 舌红苔黄 腻 脉濡数或弦数 治法 清热利湿 舒筋活络 方药 加味二妙散 方中以黄柏 苍术辛开苦燥以清化湿热 绝其病 源 防己 萆藓利湿活络 畅达气机 当归 牛 膝养血活血 引药下行直达病所 龟板补肾滋肾 既
13、防苦燥伤阴 又寓已病防变 诸药合用 寓 攻于补 攻补兼施 使湿热去而不伤正 25 2019 11 26 瘀血腰痛 症状 痛处固定 或胀痛不适 或痛如锥刺 日轻夜重 或持续不解 活动不利 甚则不能 转侧 痛处拒按 面晦唇暗 舌质隐青或有瘀 斑 脉多弦涩或细数 病程迁延 常有外伤 劳损史 治法 活血化瘀 理气止痛 方药 身痛逐瘀汤 方中以当归 川芎 桃仁 红花活血化瘀 以 疏达经络 配以没药 五灵脂 地龙化瘀消肿 止痛 香附理气行血 牛膝强腰补肾 活血化 瘀 又能引药下行直达病所 诸药合用 可使 瘀去壅解 经络气血畅达而止腰痛 26 2019 11 26 肾虚腰痛 症状 腰痛以酸软为主 喜按喜揉
14、腿膝无力 遇劳则甚 卧则减 轻 常反复发作 偏阳虚者 则少腹拘急 面色光白 手足不温 少气乏力 舌淡脉沉细 偏阴虚者 则心烦失眠 口燥咽干 面色 潮红 手足心热 舌红少苔 脉弦细数 治法 偏阳虚者 宜温补肾阳 偏阴虚者 宜滋补肾阴 方药 偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火 方中用熟地 山药 山茱萸 枸杞子培补肾精 是为阴中求阳之用 杜仲强腰益精 菟丝子补益肝肾 当归补血行血 诸药合用 共奏温肾壮腰之功 偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴 方中熟地 枸杞 山茱萸 龟板胶填补肾阴 配菟丝子 鹿角胶 牛膝以温肾壮腰 肾得滋养 则虚痛可除 若虚火甚者 可酌加大补阴丸送服 如腰痛日久不愈 无明显的阴阳偏虚
15、者 可服用青娥丸补肾以治腰痛 27 2019 11 26 治则 寒湿腰痛温经散寒 瘀血腰痛活血化瘀 湿热腰痛清热 祛湿 均针灸并用 泻法 肾虚腰痛益肾壮腰 针灸并 用 补法 处方 以督脉和足太阳膀胱经腧穴为主 委中 脊中 腰阳关 肾俞 大肠俞 阿是穴 方义 委中是腰背足太阳膀胱经两分支在腘窝的汇合点 腰背 委中求 可疏调腰背部经脉之气血 腰为肾之 府 肾俞 可壮腰益肾 大肠俞 脊中 腰阳关 阿是穴可 疏通 局 部经脉 络脉及经脉之气血 通经止痛 加减 肾虚腰痛加灸命门益肾壮腰 针灸治疗 28 2019 11 26 其它治疗 电针 温针 拔罐 皮肤针 敷贴 穴注 29 2019 11 26 总
16、结 1 本次教学查房达到了预期的目的 2 学生通过该病例掌握了腰痛病中医病因病机 证型 分类及治疗 3 各位成员表现情况 4 下次我们准备查5床双膝关节退行性病变 请各位 学生及老师做好准备 30 2019 11 26 课后作业 1 右归丸方药组成 2 腰痛病针灸治疗的适应症及禁忌症 操作规程 31 2019 11 26 腰痛病治疗新进展 电脑经络治疗仪 中频电流兼有低频电与中频电两种电流各自的特点和 治疗作用 作用较深 不产生电解刺激作用 人体易 于接受而容易产生适应性 其主要治疗作用为 镇痛 促进局部组织血液循环和 淋巴回流 引起骨骼肌收缩 可以锻炼肌肉 防止肌 肉萎缩 提高平滑肌张力 作用于神经节与神经节段 可产生反射作用 调节自主神经功能 32 2019 11 26 33 2019 11 26 谢谢聆听 34 2019 11 26
