《咳嗽的全科诊断、治疗与指南解读PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《咳嗽的全科诊断、治疗与指南解读PPT课件.ppt（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、咳嗽的全科诊断 治疗及指南解读 中国科学院 大学医院 罗玉凤 2019年4月29日 1 2019 11 26 全科问诊展示 李先生 男 60岁 咽痒 咳嗽2周 2 2019 11 26 血常规 WBC 7 1 109 L N 59 6 3 2019 11 26 咳嗽问诊关键问题 咳嗽的特点 持续时间 是否咳痰 痰的形状 尤其是颜色 是否痰中带血 咳痰量 咳嗽时咽部或者胸部是否有烧灼感 是否伴随其他症状 是否伴随胸痛 发热 寒战或者大汗 是否伴有喘鸣 既往是否发作过喘鸣或者花粉热 是否有哮喘家族史 是否体重下降 亲属中是否有人患有结核或持续性咳嗽 吸烟量 是否暴露于灰尘或者烟雾 从事什么工作 以
2、前在哪里工作 是否接触 过石棉 家中养鸟吗 卧室周围是否有鸟筑巢 有吸入异物如花生的可能吗 近期是否做过手术或一直卧床 腿是否水肿 4 2019 11 26 咳嗽 是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状 5 2019 11 26 咳嗽 定义 是机体的防御性神经反射 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 6 2019 11 26 1 频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作 生活和社会活动造成严重影响 2 慢性咳嗽可引起心血管 消化 神经 泌尿 肌肉骨骼等多个系统的并发症 如尿失禁 晕厥 失 眠 焦虑等 7 2019 11 26 VINDICATE 病理学的分类方法 1 循环 血管疾病 vascular di
3、sease 2 炎症 inflammatory disease 3 新生物 肿瘤 neoplasm 4 退行性变 degenerative deficiency 5 中毒 intoxication 6 先天性疾病 congenital disease 7 自身免疫病 autoimmune disease 8 创伤 trauma 9 内分泌 代谢性疾病 endocrine disease 8 2019 11 26 VINDICATE 病理学的分类方法 1 循环 血管疾病 左心室衰竭 夜间阵发性咳嗽 2 炎症 上呼吸道感染 下呼吸道感染 病毒性 支原体性 细菌性 肺结核 百日咳 3 新生物 肿瘤
4、吸入刺激物 烟 灰尘 烟雾 吸入异物 支气管新生物 肿瘤 4 退行性变 支气管扩张症 胃食管反流病 5 中毒 药物 6 先天性疾病 脊柱功能障碍 7 自身免疫病 EB 嗜酸性粒细胞性支气管炎 特发性咳嗽 慢性咳嗽高敏综合征 变应性咳 嗽 8 创伤 气胸 9 内分泌 代谢性疾病 甲状腺疾病 10 心理性咳嗽 9 2019 11 26 咳嗽 分类 按性质 干咳 湿咳 按时间 急性咳嗽 慢性咳嗽 亚急性咳嗽 胸片有明确病变 胸片无明显显异常 10 2019 11 26 咳嗽的分期 急性咳嗽 3周以内 亚急性咳嗽 3 8周 慢性咳嗽 超过8周 11 2019 11 26 咳嗽诊断策略 可能的诊断 上呼
5、吸道感染 后鼻滴涕 吸烟 急性支气管炎 慢性支气管炎 不能忽视的严重疾病 心血管系统 左室衰竭 肿瘤 支气管肺癌 牛样咳 严重 感染 结核 肺炎 流行性感冒 肺脓肿 HIV感染 哮喘 囊性纤维化 异物 气胸 常被遗漏的疾病 非典型肺炎 胃食管反流病 吸烟 支气管扩张症 百日咳 间质性肺 病 结节病 七种假象 抑郁症 糖尿病 药物 贫血 甲状腺疾病 脊柱功能障碍 尿路感染 病人是不是有什么话没有说 焦虑及习惯 12 2019 11 26 常见病因 普通感冒和急性气管 支气管炎 也可导致 哮喘 慢支 支扩等原有疾病加重 一些严重疾病的征象 急性心梗 左心功能不全 肺炎 气胸 肺栓塞及异物吸入 急性
6、咳嗽 急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病 13 2019 11 26 最常见的原因是PIC 感染后咳嗽 其次是CVA 咳嗽变异型哮喘 EB 嗜酸性粒细 胞支气管炎 UACS 上气道咳嗽综合征 等 1 处理时首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染 并经验性治疗 无效者考虑其他病因 2 单纯依靠病史和症状诊断PIC可能造成CVA EB的漏诊 建议有条件时进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查 2C 亚急性咳嗽 14 2019 11 26 定义 呼吸道感染的急性期症状消失后 咳嗽仍迁延不愈 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 通常持续3 8周 胸片检查无异常 以病毒感冒引起的咳嗽最为常见 又称 感冒后咳嗽 既往
7、有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生 PIC 感染后咳嗽 15 2019 11 26 常为自限性 多能自行缓解 也有部分咳嗽顽固 甚至发展为慢性 咳嗽症状明显者建议短期应用镇咳药 抗组胺药加减充血剂 复方甲氧那明治疗PIC有效 2C 孟鲁司特对PIC无效 不建议使用 2B 吸入性糖皮质激素 ICS 治疗PIC效果不确切 不建议使用 2B 苏黄止咳胶囊治疗PIC有效 2C PIC 感染后咳嗽 16 2019 11 26 迁延性感染性咳嗽 常由肺炎支原体 衣原体引起 也可由细菌引起 肺炎支原体 衣原体引起的使用大环内酯类或喹诺酮类治疗有效 2C 革兰阳性球菌引起的使用阿莫西林或头孢菌素类药
8、物 疗程2 3周 2B PIC 感染后咳嗽 17 2019 11 26 慢性咳嗽常见病因 正常胸部X线表现 慢性鼻后滴涕 哮喘 哮喘 鼻后滴涕 感染后支气管高反应性 胃食 管反流 慢性支气管炎 药物 如ACEI 吸入性激素 打鼾及睡眠呼吸暂停 刺激物 职业性及家庭性 百日咳 习惯性 功能性 特发性 异常胸部X线表现 支气管扩张症 肿瘤 心力衰竭 慢性阻塞性肺病 囊性纤维化 异 物吸入 间质性肺病 如结节病 结核病 18 2019 11 26 首先考虑CVA UACS EB GERC等常见病因 1A 国内慢性咳嗽病因调查结果显示 AC 变应性咳嗽 亦是慢性咳嗽的常见病因 多数慢性咳嗽与感染无关
9、应避免滥用抗菌药物 1C 慢性咳嗽 19 2019 11 26 A prospective multicenter survey on causes of chronic cough in China 20 2019 11 26 是哮喘的一种特殊类型 咳嗽是其唯一或主要临床表现 临床表现 刺激性干咳 比较剧烈 夜间及凌晨咳嗽为其重要特征 诊断标准 1A 1 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2 支气管激发试验阳性 或支气管舒张试验阳性 3 抗哮喘治疗有效 治疗 同典型哮喘 推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂 1B 疗程8周以上 部分长期治疗 必要时短期口服糖皮质激素 10 20
10、mg d 3 5d 2C 预后 一般尚可 CVA 咳嗽变异型哮喘 慢性咳嗽最常见病因 21 2019 11 26 由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征 其基础病以鼻炎 鼻窦炎为主 还与慢性咽喉炎 慢性扁桃 体炎等咽喉部疾病有关 PNDS 鼻后滴流综合征 由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 刺激咳嗽感受器 导致以咳 嗽为主要表现的临床综合征 诊断标准 2C 1 发作性或持续性咳嗽 以白天为主 入睡后较少 2 有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史 3 辅助检查支持鼻部或咽喉疾病的诊断 4 针对病因治疗后咳嗽可缓解 UACS 上气道咳嗽综合征 22 2019 11 26 治疗 根据导致UACS的基础
11、病而定 UACS 上气道咳嗽综合征 23 2019 11 26 以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征 临床表现 慢性刺激性咳嗽 干咳或少许白色黏液痰 多为白天咳嗽 油烟 灰尘等比较敏感 无气喘 呼吸困 难等症状 无气道高反应 诊断标准 1 慢性刺激性干咳或咳少量黏痰 2 X线胸片正常 3 肺通气功能正常 4 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2 5 5 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 6 口服或吸入糖皮质激素有效 EB 嗜酸性粒细胞性支气管炎 24 2019 11 26 治疗 首选ICS 吸入性糖皮质激素 治疗 持续应用8周以上 2C 初始治疗可联合泼尼松口服10 20mg d 持续3 5天 预后 半数以上E
12、B患者治疗缓解后会复发 复发危险因素 合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症 EB 嗜酸性粒细胞性支气管炎 25 2019 11 26 胃食管反流病的一种特殊类型 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出表现的临床 综合征 临床表现 1 咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时 2 进食酸性 油腻食物容易诱发或加重咳嗽 3 40 68 的患者可伴有反酸 胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状 GERC 胃食管反流性咳嗽 26 2019 11 26 诊断标准 2C 1 慢性咳嗽 白天咳嗽为主 2 24h食管pH值 多通道阻抗监测 Demeester积分 12 70 3 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失
13、 治疗 1 调整生活方式 减肥 避免过饱和睡前进食 避免进食酸性 辛辣和油腻食物等 2 制酸药 推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法 1A 如PPI或H2受体拮抗剂 3 促胃动力药 建议在制酸药的基础上联合促胃动力药 如多潘立酮 1D GERC 胃食管反流性咳嗽 27 2019 11 26 具备以下特征的咳嗽 1 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 油烟 灰尘 冷空气等容易诱发 2 肺通气功能正常 支气管激发试验阴性 3 诱导痰嗜酸粒细胞不增高 4 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 血清IgE增高 5 糖皮质激素或抗组胺药治疗有效 治疗 糖皮质激素或抗组胺药物 AC 变应性咳嗽 28 2019 11 2
14、6 A prospective multicenter survey on causes of chronic cough in China 29 2019 11 26 1 慢性支气管炎 2 支气管扩张 3 气管 支气管结核 4 AECI和其他药物诱发的咳嗽 5 支气管肺癌 6 心理性咳嗽 其他慢性咳嗽病因 30 2019 11 26 慢性咳嗽少见病因 31 2019 11 26 一部分慢性咳嗽患者进行全面检查 治疗后 病因仍无法明确 又称为特发性咳嗽 由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性 又称为慢性咳嗽高敏综合征 CHS 以中年女性多见 常以上感为起病首发因素 主要表现为慢性刺激性干咳 伴咽痒或
15、异物感 对油烟 灰尘 异味 冷空气敏感 有时讲话及紧张亦会引起咳嗽 诊断原则 必须经过系统的病因检查 排除已知的慢性咳嗽病因 方可考虑 常规治疗无效 以降低咳嗽敏感性为目的 药物治疗 如加巴喷丁 巴氯芬 卡马西平等 非 药物治疗 咳嗽抑制性治疗 不明原因慢性咳嗽 32 2019 11 26 1 推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 2 建议根据病史推测可能的病因并进行相应治疗 3 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽 CVA EB AC UACS和GERC进行经验性治 疗 有利于减少经验性治疗的盲目性 4 咳嗽伴有脓痰或脓鼻涕者建议抗生素治疗 2D 多数病因与感染无关 5 建议CVA
16、 UACS EB的经验性治疗疗程为1 2周 GERC至少2 4周 2D 口服糖皮质激素不超 过1周 治疗有效者继续按相应病因的标准化方案进行 6 经验性治疗具有盲目性 注意排除支气管恶性肿瘤 结核合其他疾病 慢性咳嗽的经验性治疗 33 2019 11 26 1 重视病史 包括耳鼻喉和消化系统疾病史 职业和环境因素暴露史 吸烟史 用药史 2 根据病史选择相关检查 由简单到复杂 建议将肺通气功能检查 支气管激发试验 诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查 2B 24h食管pH值 多通道阻抗监测耗时费力 成本高 建议列为二线检查 2D 支气管镜检查仅对一些少见病因具有诊断价值 3 首先考虑常见病 后考虑少见病 4 诊断和治疗应同步或顺序进行 5 治疗有效是明确病因诊断的前提 6 治疗无效时应评估是否诊断错误 治疗力度和时间是否足够 有无影响疗效的因素 慢性咳嗽的病因诊断原则 34 2019 11 26 慢性咳嗽病因诊断流程 35 2019 11 26 咳嗽转诊指征 咳嗽是临床最常见的症候 其构成病因复杂繁多 基层医师应熟知咳嗽的 分类以及不同分类中的常见病因 能够根据病史 症状与体征正确评估
