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1、 心境稳定剂的临床应用心境稳定剂的临床应用 1 1 双相障碍的概念双相障碍的概念 双相障碍 双相障碍 Bipolar disorderBipolar disorder BPDBPD 也称双相情感障碍 也称双相情感障碍 一般是指既有躁狂一般是指既有躁狂 或轻躁狂发作 又有抑郁发作的一类心境或轻躁狂发作 又有抑郁发作的一类心境 障碍障碍 双相障碍一般呈发作性病程 躁狂 双相障碍一般呈发作性病程 躁狂 和抑郁常反复循环或交替出现 但也可以和抑郁常反复循环或交替出现 但也可以 以混合方式存在 发作间歇期可完全缓解以混合方式存在 发作间歇期可完全缓解 2 2 CCMD 3CCMD 3之双相障碍之双相障碍
2、 目前发作符合某一躁狂或抑郁标准目前发作符合某一躁狂或抑郁标准 以前有相反的临床相或混合性发作以前有相反的临床相或混合性发作 如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作 3 3 双相障碍的临床分型双相障碍的临床分型 双相双相 I I 型型 至少有一次躁狂发作和一次或多次严 至少有一次躁狂发作和一次或多次严 重抑郁发作交替出现重抑郁发作交替出现 双相双相 II II 型型 严重抑郁和轻躁狂发作交替出现 严重抑郁和轻躁狂发作交替出现 混合发作型混合发作型 抑郁和躁狂短时间内同时发生 抑郁和躁狂短时间内同时发生 快速循环型快速循环型 一年内至少出现 一年内至少出现4
3、 4次抑郁和躁狂发次抑郁和躁狂发 作作 软双相软双相 临床无明显躁狂或轻躁狂发作 临床无明显躁狂或轻躁狂发作 4 4 DSM IVDSM IV之双相障碍的临床分之双相障碍的临床分 型型 临床亚型临床亚型 本次发作本次发作 以往发作以往发作 双相双相I I型障碍型障碍 单次躁狂发作单次躁狂发作 躁狂躁狂 无无 最近为轻躁狂发作最近为轻躁狂发作 轻躁狂轻躁狂 躁狂躁狂 混合混合 最近为躁狂发作最近为躁狂发作 躁狂躁狂 抑郁抑郁 躁狂躁狂 混合混合 最近为混合发作最近为混合发作 混合混合 抑郁抑郁 躁狂躁狂 混合混合 最近为抑郁发作最近为抑郁发作 抑郁抑郁 躁狂躁狂 混合混合 双相双相II II型障
4、碍型障碍 抑郁抑郁 轻躁狂轻躁狂 抑郁抑郁 轻躁狂轻躁狂 环性心境障碍环性心境障碍 不足诊断的轻度不足诊断的轻度 躁狂和抑郁症状躁狂和抑郁症状 5 5 双相障碍的治疗双相障碍的治疗原则原则 以药物治疗为主 坚持以药物治疗为主 坚持三大原则三大原则 1 1 综合治疗原则综合治疗原则 应采取精神药物 心理治疗和危机干预等综合措施 其目应采取精神药物 心理治疗和危机干预等综合措施 其目 的在于提高疗效 增加依从性 预防复发和自杀 改善社的在于提高疗效 增加依从性 预防复发和自杀 改善社 会功能和提高患者的生活质量 会功能和提高患者的生活质量 2 2 长期治疗原则长期治疗原则 急性治疗期 巩固治疗期
5、维持治疗期急性治疗期 巩固治疗期 维持治疗期 3 3 患者和家属共同参与治疗原则患者和家属共同参与治疗原则 DQZ 2DQZ 2 6 6 双相障碍的双相障碍的药物治疗原则药物治疗原则 选用最安全有效的药物 以选用最安全有效的药物 以心境稳定剂心境稳定剂为主为主 根据病情需要及时联合用药根据病情需要及时联合用药 一种药物疗效不好 可换用或加用另一种药物一种药物疗效不好 可换用或加用另一种药物 避免转相避免转相 定期监测血药浓度 评估疗效和不良反应定期监测血药浓度 评估疗效和不良反应 DQZ 3DQZ 3 7 7 经典的心境稳定剂经典的心境稳定剂 DQZ 4 DQZ 4 DQZ 4 DQZ 4 8
6、 8 心境稳定剂 心境稳定剂 MSsMSs vv定义定义 有效控制躁狂和有效控制躁狂和 或抑郁发作 但不会引起转或抑郁发作 但不会引起转 相 变频相 变频 长期使用可有效预防躁狂和长期使用可有效预防躁狂和 或抑郁的复发或抑郁的复发 vv传统的传统的MSMS 锂盐锂盐 碳酸锂 碳酸锂 丙戊酸盐 丙戊酸盐 丙戊酸丙戊酸钠 钠 丙戊酸丙戊酸镁 镁 卡马西平卡马西平 vv新型新型的的MSMS 拉莫三嗪拉莫三嗪 妥泰 第二代 妥泰 第二代 非典型 非典型 抗精神病药物抗精神病药物 奥氮平 思瑞康 维思通 氯氮平 奥氮平 思瑞康 维思通 氯氮平 9 9 锂盐锂盐 历史历史 1940 1940 用于高血压
7、心脏病的治疗 但因其毒性作用而废用于高血压 心脏病的治疗 但因其毒性作用而废 弃 弃 1949 1949 用枸橼酸锂或碳酸锂治疗躁狂发作 预防复发 用枸橼酸锂或碳酸锂治疗躁狂发作 预防复发 1957 1957 提出有效血浓度和血锂监测的重要性 提出有效血浓度和血锂监测的重要性 1965 1965 欧洲广泛应用 欧洲广泛应用 1970 1970 美国美国FDAFDA批准使用 批准使用 19901990 爱尔兰批准用于癫痫的治疗 爱尔兰批准用于癫痫的治疗 19961996 用于治疗心境障碍 用于治疗心境障碍 DQZ 5DQZ 5 1010 锂盐锂盐 适应症适应症 一 一 单药特异性治疗单药特异性治
8、疗躁狂发作躁狂发作 可使 的患者得到改善 疗 可使 的患者得到改善 疗 效相当或优于抗精神病药物 与抗抽搐类心境稳定剂相当 效相当或优于抗精神病药物 与抗抽搐类心境稳定剂相当 单药维持治疗单药维持治疗预防预防BPDBPD复发复发 预防躁狂复发的有效率为 预防躁狂复发的有效率为 预防抑郁复发的有效率为 预防抑郁复发的有效率为 作为作为预防预防BP DBP D自杀自杀的一线药物 的一线药物 可作为抗抑郁剂的可作为抗抑郁剂的增效剂增效剂并预防转躁 并预防转躁 改善活动过多及改善活动过多及动作增多动作增多 治疗儿童和成人的治疗儿童和成人的攻击行为攻击行为 为缩短住院时间 为缩短住院时间 DQZ 6DQ
9、Z 6 1111 锂盐 锂盐 适应症适应症 二 二 对对BP DBP D有效 但疗效不如抗抑郁剂 有效 但疗效不如抗抑郁剂 防止防止BP DBP D转躁 转躁 对难治性对难治性BP DBP D有增效作用 有增效作用 DQZ 7DQZ 7 1212 锂盐锂盐 适应症 适应症 三 三 首选首选 经典的纯躁狂发作者 经典的纯躁狂发作者 既往躁狂发作次数少者 既往躁狂发作次数少者 病程为躁狂发作 病程为躁狂发作 正常间歇期正常间歇期 抑郁发作者 抑郁发作者 4 4 双相的时相顺序为躁狂 双相的时相顺序为躁狂 抑郁者 抑郁者 5 5 既往用过锂治疗反应良好者 既往用过锂治疗反应良好者 6 6 家族中有心
10、境障碍史者 特别是 家族中有心境障碍史者 特别是BP IBP I BP II BP II型中的躁狂发作者 型中的躁狂发作者 DQZ 9 DQZ 9 DQZ 9 DQZ 9 1313 锂盐锂盐 适应症适应症 四 四 锂盐是当今具有特殊性预防心境障碍自杀锂盐是当今具有特殊性预防心境障碍自杀 的惟一药物 的惟一药物 应用锂盐的自杀率低于不使用锂盐的应用锂盐的自杀率低于不使用锂盐的7 7倍 倍 其机理可能与锂盐提高边缘前脑其机理可能与锂盐提高边缘前脑5 5 HTHT功能功能 有关 有关 DQZ 10DQZ 10 1414 锂盐锂盐 疗效欠佳者疗效欠佳者 BP DBP D BP IIBP II型抑郁发作
11、型抑郁发作 混合性发作混合性发作 药物继发性躁狂药物继发性躁狂 发作频繁发作频繁 快速循环型快速循环型 伴有精神病性症状伴有精神病性症状 伴有物质依赖伴有物质依赖 DQZ 11DQZ 11 1515 锂盐锂盐 局限性 局限性 对情感高涨 失眠无效对情感高涨 失眠无效 损害社会活动 甚至低于正常水平损害社会活动 甚至低于正常水平 损害动作速度损害动作速度 DQZ 12DQZ 12 1616 锂盐锂盐 联合治疗 联合治疗 BZDBZD 非典型抗精神病药非典型抗精神病药 抗抑郁剂抗抑郁剂 ECTECT 心理治疗心理治疗 中医药治疗中医药治疗 DQZ 13DQZ 13 1717 碳酸锂 Lithium
12、 Carbonate qq对急性躁狂的疗效优于抗精神病药 但不能良好地控制过度兴奋及严重行为对急性躁狂的疗效优于抗精神病药 但不能良好地控制过度兴奋及严重行为 障碍 对与心境不协调的精神病性症状无效 障碍 对与心境不协调的精神病性症状无效 qq对攻击行为有效 对攻击行为有效 qq能减轻能减轻BP DBP D发作时的症状严重程度 但却不能完全阻断发作时的症状严重程度 但却不能完全阻断BP DBP D 尤其是 尤其是BP IIBP II型的抑郁型的抑郁 发作 发作 qq对混合性发作的效果不好 对混合性发作的效果不好 qq对快速循环发作疗效甚微 不如卡马西平或丙戊酸钠 对快速循环发作疗效甚微 不如卡
13、马西平或丙戊酸钠 qq预防预防BPDBPD复发效果较好 可用于长期维持治疗 复发效果较好 可用于长期维持治疗 qq预防心境障碍的自杀 是唯一预防预防心境障碍的自杀 是唯一预防自杀的心境稳定剂 自杀的心境稳定剂 qq注意严重的副反应 特别是中毒问题注意严重的副反应 特别是中毒问题 DQZ 14 DQZ 14 1818 碳酸锂 需要7 10天起效 对于快速循环型疗效23 对难治性抑郁症有增效作用 可以预防躁狂复发 2年随访复发11 左右 而安慰剂为75 每日剂量1000 1500mg d 分3次服用 血锂浓度急性治疗0 6 1 2mmol L 维持治疗0 4 0 8mmol l 老年和儿童剂量要低
14、 DQZ 15 1919 用于治疗双相障碍的急性躁狂发作 特别是快速用于治疗双相障碍的急性躁狂发作 特别是快速 循环发作及混合性发作循环发作及混合性发作 丙戊酸盐较锂盐更为有效丙戊酸盐较锂盐更为有效 对双相障碍有预防复发的作用对双相障碍有预防复发的作用 丙戊酸盐与碳酸锂均是目前使用最为普遍的心境丙戊酸盐与碳酸锂均是目前使用最为普遍的心境 稳定剂 疗效与碳酸锂相当 是对碳酸锂反应稳定剂 疗效与碳酸锂相当 是对碳酸锂反应 不佳或不能耐受患者的较为理想的替换药物不佳或不能耐受患者的较为理想的替换药物 DQZ 16 DQZ 16 丙戊酸盐 Valproate 2020 丙戊酸钠 对躁狂疗效仅次于锂盐
15、对快速型比锂盐更有效 也有预防 作用 日量300 400mg 每日3次口服 剂量不超过1 8g 血药浓度50 100ug L DQZ 17 2121 丙戊酸盐的使用注意事项丙戊酸盐的使用注意事项 不良反应以胃肠道症状为主不良反应以胃肠道症状为主 长期服用增加体重长期服用增加体重 轻度的肝酶抑制作用轻度的肝酶抑制作用 DQDQ Z 18Z 18 DQZDDQZD 2222 卡马西平 Carbamazepine 治疗急性躁狂发作 适用于碳酸锂治疗无效或快速 循环发作或混合性发作患者 但对双相抑郁发作疗但对双相抑郁发作疗 效甚微效甚微 可与碳酸锂合用 但剂量要相应减小 肝酶的诱导剂 与其他药物合用时
16、会降低后者的血 药浓度 主要不良反应 镇静 共济失调 血液异常和胃肠 道症状 DQZ 19 2323 卡马西平 对躁狂有效 适应于对锂盐治疗 无效或快速型 日量600 1200mg d 血药浓度 6 12ug ml 维持量300 600mg d 血药浓 度6ug ml DQZ 20 2424 新型的心境稳定剂新型的心境稳定剂 拉莫三嗪拉莫三嗪 Lamotrigine Lamotrigine 利必通 利必通 DQZ 21 DQZ 21 2525 拉莫三嗪拉莫三嗪 Lamotrigine Lamotrigine 利必通 利必通 对双相抑郁的疗效可达对双相抑郁的疗效可达72 72 但对双相躁狂疗效不好 治 但对双相躁狂疗效不好 治 疗剂量疗剂量50mg50mg 200mg200mg 单一或与其他心境稳定剂合用可治疗双相快速循环发作单一或与其他心境稳定剂合用可治疗双相快速循环发作 难治性抑郁的增效剂难治性抑郁的增效剂 诱发转相优于抗抑郁药诱发转相优于抗抑郁药 维持治疗耐受性好 不增加体重维持治疗耐受性好 不增加体重 随机对照研究证实可预防各类发作的复发 抑郁随机对照研究证实可预防各类发作的复发
