动态心电图-临床PPT课件.ppt

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1、 动态心电图动态心电图 DCGDCG Dynamic Electro cardiogramDynamic Electro cardiogram AECGAECG Ambulatory Electro cardiogramAmbulatory Electro cardiogram Holter ECGHolter ECG HolterHolter 1 l 动态心电图是应用Holter技术在病 人日常活动状态下用一种随身携带的 记录仪连续监测体表24h的心电变化 经信息处理分析及回放打印系统记录 的长程心电图 2 DCG特点 l非创伤性检查 l动态的 常态下 l长时间的连续纪录 l信息量大 病变发

2、现率较高 3 DCG的发展 l1961年应用于临床 l导联系统 单导 3导 12导 18导 l记录时程 数小时 24h 48h 72h 1 5 2年 l记录方式 磁带 固态 大容量数字记 录 l软件分析功能 单纯心率 节律分析 ST段分析 HRV 起搏通道 Q T 晚电位分析等 4 临床应用 临床应用 捕捉一过性心脏病变捕捉一过性心脏病变 做定做定 性和定量分析性和定量分析 四大功能 l心律失常分析 l心肌缺血分析 l心率变异性分析 l起搏信号分析 5 1 识别一过性症状 如 心悸 胸闷 胸痛 气急 黑朦 眩晕 晕厥 抽搐等 是否与心血管病变有关 可协助诊断和鉴别诊断 适应症 疑为一过性心原性

3、症状的病 人 6 2 心律失常诊治中的应用 l捕捉发作性心律失常 明确诊断 l对任何类型的心律失常进行定性和定量 分析 了解发生机制 判断程度和危险 性 推测预后 l了解心律失常发生与日常活动的关系 l发现其他心电改变 协助诊断心律失常 的病因 7 l评价抗心律失常药物的疗效 毒性 致心 律失常作用 l协助诊断病态窦房结综合症 适应症 l怀疑心律失常需明确诊断的病人 l已诊断为心律失常的病人治疗前 治疗过 程中以及随访 l怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人 8 3 在冠心病诊治中的应用 对不同阶段的 冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 l 确定有无心肌缺血 协助诊断冠心病 l 定性和定量分析心肌

4、缺血 对严重程度 与日常活动的关系等进行判断 l 诊断不同类型的心绞痛 对发作特点 严重程度等进行判断 特别对诊断无症 状心肌缺血 不典型心绞痛 变异性心 绞痛等价值更大 9 l 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血 心脏功能状态 储备能力 估测预后 是否需要调整治疗等 指导康复治疗 对于进行药物干预 介入治疗 搭桥术 后的病人 判定疗效 危险分层 预后 推测等有指导意义 l 对于进行药物干预 介入治疗 搭桥术 后的病人 判定疗效 危险分层 预后 推测等有指导意义 10 l可在某种程度上替代运动负荷试验 适应症 l 怀疑或临床诊断的冠心病病人 l 急性或陈旧性心肌梗死病人 l 已确诊的冠心病人诊治

5、前后 l 冠脉造影前后 l 需要做运动负荷试验 但不能或不宜进 行运动者 11 4 在心脏起搏治疗中的应用 l 协助决定和选择起搏器治疗的适应 症 适用起搏器类型 评定起搏器功能 及监测起搏器引起的心律失常 适应症 l 缓慢或快速心律失常病人 需安装心 脏起搏器治疗者 l 已安装永久心脏起搏器病人 随访起 搏器功能和疗效者 l 安装起搏器 进行抗心律失常治疗者 12 5 根据心率变异性变化判断心脏自主神经 功能状态 l 协助诊治各种心血管疾病 判断预后 l 协助诊断心脏神经官能症 更年期综合 症 l 了解抗心律失常 抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响 13 适应症 l各种心血管疾病需要

6、了解心脏自主 神经功能的病人 如冠心病 心肌梗 死 心肌病 心肌炎 高血压病 心 脏移植等 l心脏神经官能症 更年期综合症 颈椎病等能导致心脏自主神经功能异 常者 6 医学科学研究方面的需要 14 正常人正常人DCGDCG表现 表现 l尚无统一标准 变异大 影响因素多 应 综合分析 l张开滋等 心电信息学 和沈文锦主编 现代心功能学 中 正常人DCG表现 1 1 心率心率 l成人24h平均心率 60 59 87bpm 最高心率 活动时可达180bpm 随年龄 增加而降低 最低心率 睡眠中多 40bpm 运动员可 更低 约38bpm 甚至26bpm 15 l 窦性心动过缓的诊断标准 1 一过性窦

7、缓 某一时间内 HR 60bpm 2 持续性窦缓 24h总心搏数100bpm 2 持续性窦速 24h总心搏数 140000 次 16 研讨会上 吴杰教授在3年的研究中 对5300多 18 84岁的正常人检测 结果 男性心率较恒定 与年龄关系不大 平均67 68bpm 女性心 率变化较大 随年龄增大而降低 50岁后可再 上升 平均快于男性 下限值 男 51bpm 60bpm的发生率18 女 54bpm 2 0s常是异常 运动员 2s的占37 1 l 室上性心律失常 50 75 正常人可有 随年龄增长 以房早为多 一般房早 100次 24h或 1 1000心搏 18 短阵 偶发的室上速 房颤 房扑

8、少见 l 室性心律失常 50 的正常人 可见 随年龄增多 10次 1000次心搏 多为非生理性 单发为多 偶有多源性 成对 R on T VT等 19 l 传导阻滞 主要是AVB 2 8 多为I度 II度一 型 短暂 多在睡眠中 儿童多 老人少 运动员更多 可有房室分离 逸搏等 3 ST TST T变化变化 活动后常发生上斜型压低 发生率可高 达30 水平型 下斜型压低少见 ST段抬高发生率可达25 呈凹面向上 T波可低平 双向 20 DCGDCG诊断心肌缺血 诊断心肌缺血 l诊断心肌缺血 是DCG最基本 最重要的功能 之一 有特殊价值 l对临床应用价值的大小 尚有争议 因为影响因 素多 设备

9、因素 导联体系 电极质量 记录技术及软件 分析功能等 目前 已基本解决 日常生活状态 活动 体位 吸烟 进食 过度换 气 屏气 情绪变化等 心脏因素 非缺血性心脏病 心室肥大 心动过速 预激综合征 室内阻滞等 非心性因素 药物 电解质 植物神经功能紊乱等 21 研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多 1 DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值 不能被冠脉造影和运动试验等替代 1 诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方 法 lDCG检测的是日常活动中轻度或中等程度 活动量引发的缺血 运动试验检测的是中 等程度以上的活动量引起的心肌缺血 22 lDCG检测的心肌缺血更为严重 即 当患者运动试验阳性 DCG也

10、阳性 时 比单纯运动试验阳性者严重 l运动试验阳性者 DCG检测只有25 30 阳性 23 l能检测出更多的心肌缺血事件 尤其是 无症状性心肌缺血 1999年 ACC AHA动态心电图工作 指南中指出 如果不应用Holter进行检 测和评估 大约80 发生在日常生活中 的无症状缺血事件不能被检出和诊断 lDCG检测限制性小 适应面广 易被接 受 24 2 可对心肌缺血进行综合评估 DCG通过对ST段偏移的分析 导联 起始和终止的时间 持续时间 发生前后 及发作中的心率变化 偏移量 发作总次 数 总持续时间 缺血总负荷 ST段趋势 图 昼夜分布以及是否伴随症状等方面 对心肌缺血进行综合分析 提供

11、更多信息 3 对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗 都有指导作用 25 2 心肌缺血的DCG诊断标准 1 三个一 诊断标准 1984年美国国立心肺血液研究院根据 Deanfild等医生的研究结果 最先提出的 1986年我国部分心血管专家在广西百色 召开大会 建议接受该标准 目前多数学者仍沿用此标准 26 三个一 的主要内容 l以等电位线为基线 ST段水平型或下斜型 下移1mm1mm 下移持续时间 1min 1min 2次缺 血发作的时间间隔 1min1min l如果原来已存在ST段下移 则要在ST段 已降低的基础上 ST段水平型或下斜型再 降低 1mm 27 l测量点 以J点后80ms L点 为准

12、 注意矫正心率对ST段改变的影响 当心 率 120bpm时 L点应自动变为J点后 50ms l以ST HR比值消除心率的影响 比值 1 2uV bpm 时为异常 28 1999年ACC AHA的动态心电图指 南中建议将 三个一 中的2次缺血 事件的间隔时间 1min 改为 5min 研讨会上郭继鸿也推荐此标准 29 2 补充排除条件 在 三个一 的基础 上 ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST 段降低最显著时的R波幅度的20 可能 体位改变引起 突然发生的ST段下斜型下移 可能伪差或 体位改变 伴随P Q段降低的ST段下移 常因心动过 速引起 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段

13、降低进行研究 发 现造成假阳性的常见因素有 体位改变 仪器滤波特性 导联的 负极电位影响 仪器调整不良 心电向量方向改变等 30 3 研讨会上提出几条补充意见 供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限 30min 原因 与临床相符 体位 伪差等造成ST 降低常维持30min以上 或短于1min 更应重视心肌缺血事件中心率的增高 l缺血中ST段下移伴心率上升者约80 心 率不变或下降者约占20 主要在夜间 l心率增快的高低与缺血的程度呈正相关 l假阳性者没有这种规律 31 强调缺血发生时ST HR比值的稳定性 其他 注意缺血发作中是否伴发心律失 常 胸痛以及发作情况的重复性 如果同一患者在同一

14、天发生ST段压低的 持续时间十分离散时 重复性差 假阳性 可能大 32 3 心肌缺血总负荷 TIB ST段下移幅度 发作阵次 持续时间 l1987年美国学者Cohn提出的 有症状和 无症状心肌缺血的总和 l是缺血评价的唯一定量指标 可充分反映 缺血程度 是心脏相关死亡的最强且独立 的危险预示因子 l具有明显预后价值的TIB量化值是 60mm min TIB 60mm min 24h者 70 预后佳 TIB 60mm min 24h者 冠脉病变广泛 近期易发生急性冠脉综合 症 仅6 预后佳 33 DCGDCG在心律失常诊治中应用在心律失常诊治中应用 1 Lown室性心律失常分级标准 0 无室性早

15、搏 a 室早 30次 h 1次 min b 室早1次 min 室早 30次 h 频发室早 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早 R on T 34 lLOWN标准 多个专家认为只使用于AMI l室早的数量不能单独作为功能性或器质性 病变的依据 要结合临床 l功能性室早可发生频繁 24h内可达成千 上万 常起源于右室流出道 常无明显其 他心电变化 如缺血等 临床上无器质 性心脏病证据 心功能良好 l病理性室早则相反 35 2 2 DCGDCG诊断病态窦房结综合征诊断病态窦房结综合征 l关于SSS的DCG诊断标准 无完全统一标 准 l具有下列变化时应疑及SSS 总心搏数

16、 8万 MeanHR 40 60bpm MaxHR 90 100bpm 持续1min以上 MinHR2 0s II度SAB SVT终止时停搏 3 0s 慢快综合征等 36 3 抗心律失常药物的评价 1 疗效评价 常采用ESVEN标准 用药后达以下标准者判定有效 A 室早减少 70 B 成对室早减少 80 C 短阵室速减少 90 连续15次以上 的室速及运动时连续5次以上的室速消失 37 2 抗心律失常药物的致心律失常作 用 lVelebit等将用药后心律失常恶化定义为 平均每小时的室早数较用药前增加4 倍 成对室早或 和室速较用药前增加10 倍 用药后新出现的持续性室速 原有的室速心率明显加快且难 Gallastagul等建议补充一条 停用抗心律失常药物后 加重的心律失 常逐渐消失 38 心率变异性 HRV 概念 概念 心率变异性 HRV 是指逐次窦 性心动周期之间的微小变异 反映心脏 自主神经系统的功能状态 这种心搏间 的微小差异 可以被计算机心电检测系 统记录 测量和计算出来 作为临床应 用指导 39 测量及计算方法 常用的有两种 1 静息短时测量法 5分钟 2 动态长程测量法 2