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1、弱 视 1 一 简 述 o 弱视是较为常见的儿童眼病 患病率约为儿 童的2 4 o 弱视仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期 o 弱视的治疗与年龄密切相关 年龄越小治愈 率越高 3 7是治疗弱视的最好时机 o 发病机理 在视觉发育早期 双眼视觉刺激 失去平衡 占优势的就成为主眼 劣势者则 发展成为弱视眼 2 弱视的定义 o 一般来说 眼部无器质性病变 以功能性 为主所引起的远视力低于等于0 8且不能矫 正者 或双眼矫正视力相差大于等于2行即 被称为弱视 3 定义 2010年上海会共识 l 视觉发育期由于异常视觉经验 包括单眼 斜视 未矫正的屈光参差和高度屈光不正 形觉剥夺引起 的单眼或双眼最佳矫正
2、视力低 于相应年龄的视力 或双眼视力相差2行及 以上 l 不同年龄组儿童视力参考值下限 l 国内常见的 国际标准视力表 l 3 5岁为 0 5 l 6岁及以上为0 7 4 弱视程度的分级 o 1996年4月中华眼科学会全国儿童 弱视斜视防治学组工作会议通过将 弱视分为3级 o 轻度弱视 视力为0 8 0 6 o 中度弱视 视力为0 5 0 2 o 重度弱视 视力为 0 1 5 弱视的分类 o 1 斜视性弱视 o 2 屈光参差性弱视 o 3 形觉剥夺性弱视 o 4 屈光不正性弱视 o 5 其他 子午线性 先天性 中毒 性等 6 1 斜视性弱视 o 由于一眼视轴偏斜 同一物体的物像不能同时落在两
3、眼视网膜对应点上 影响黄斑中心注视 引起复视和 视觉混淆 使患者感到不适 脑皮层主动抑制由斜视 眼输入的视觉冲动 该眼黄斑部功能长期被抑制 形 成弱视 o 多发生于单眼性斜视 较常见的斜视类型是内斜视 o 这种弱视是继发性的 功能性的 早期经适当治疗 弱视眼有可能提高视力 o 年龄大于5岁的儿童发生斜视后一般不形成弱视 7 2 屈光参差性弱视 o 屈光不等称为屈光参差 同一物体在两眼视网 膜上形成的物像清晰度不等 致使双眼物像不 能融合 两眼屈光参差大于2 50D以上 o 视皮层中枢抑制来自屈光不正较大眼球的物像 形成弱视 o 是儿童形觉剥夺的常见原因 这种弱视是功能 性的 早期治疗 视力也有
4、恢复的可能 o 临床上双眼球镜相差 1 50DS 柱镜相差 1 00DC需考虑弱视的可能 8 o 对于远视的患者 无论视远或视近 同样 的刺激只能在远视度数低的眼获得清晰的 物像 但是同样的刺激不能使远视度数更 深的一眼进一步调节以获得清晰的物像 因而产生物象模糊 o 近视性屈光参差 不产生弱视 o 散光也能引起弱视 差异越大弱视越重 o 因此屈光参差性弱视单侧高度远视或单侧 高度近视的患者多见 9 3 形觉剥夺性弱视 o 先天性或外伤性白内障 角膜混浊 完全性眼 睑下垂 医源性眼睑缝合等均可引起弱视 o 因为以上原因 使进入眼球的光刺激不够充分 剥夺了黄斑接受正常光刺激的机会 产生视 觉障碍
5、 形成弱视 o 尤其在生后头3个月 形觉剥夺可形成严重弱视 其视力预后较斜视性或屈光参差性弱视更为 严重 10 4 屈光不正性弱视 o 多发生于未经矫正的高度屈光不正尤其是高度 远视性屈光不正 由于调节所限 患者看近看 远都不能获得清晰物像 形成弱视 o 多为双侧 经佩戴合适的矫正眼镜后 视力可 以逐渐提高 但需时较长 o 我国的标准 远视 3 00DS 散光 2 00DC o 一般认为 远视 5 00DS 散光 2 00DC会增 加发生弱视的危险性 2010上海会共识 11 5 其他 o 先天性弱视 o 子午线性弱视 o 中毒性弱视 o 营养不良性弱视 12 弱视的筛选 o 视力 o 眼位
6、o 立体视 o 验光 13 弱视的诊断 o 屈光检查 散瞳验光 屈光的异常 o 眼前后节的检查 形觉剥夺 o 了解双眼的注视性质 对弱视治疗非常重要 注视行为异常 o 视力与年龄 14 鉴别诊断 屈光不正 眼底病变 其他与全身有关的眼病 15 弱视诊断的误区 正常儿童视觉发育5岁基本达到正常水平 但 有个别儿童属发育迟缓 在其年龄段达不到 正常水平易误诊为弱视 应注意 16 o二 弱视的治疗 o 治疗的时机 视觉发育敏感期 出生 12岁 视觉发育关键期 出生 3岁 o 弱视患者中有几种不同的注视性质 中心注视 0 1度 旁中心凹注视 1 3度 黄斑注视 3 5 度 周边注视 5度以外 17 治
7、疗方法 第一类 解除对弱视眼的形觉剥夺 如矫 正中高度远视 摘除先天性白内障 治疗 上睑下垂等 第二类 解除对侧眼对弱视眼的抑制 恢 复正常的双眼竞争 如遮盖治疗和压抑疗 法等 18 弱视的治疗 o 1 屈光不正 o 2 传统遮盖法 o 3 压抑疗法 o 4 视刺激疗法 CAM o 5 电脑训练 o 6 后像疗法 19 1 屈光不正 眼发育渐正视化眼发育渐正视化 早年远视为生理性早年远视为生理性 屈光屈光生理值 生理值 岁 岁 2 5 2 5 岁 岁 2 19 0 402 19 0 40 岁 岁 2 17 0 442 17 0 44 岁 岁 1 65 0 451 65 0 45 低者易近视化低
8、者易近视化 高者多为病理性远视眼高者多为病理性远视眼 20 首先矫正屈光不正 o伴有内斜视 远视性屈光不正全部矫正 近视和散光是按矫正最佳视力的最低度数佩戴 佩戴远视眼镜后 1 斜视部分矫正 2 斜视完全矫正 3 由内斜变成外斜 21 共同性内斜视 调节性内斜视 o屈光调节性内斜视 o o 阿托品散瞳 验光检影后保留部分调节 1 00DS o 戴镜1 3月后眼位即可以正 o 目的先矫正眼位 再提高视力 o 半年到1年散瞳检影一次 保证镜下不斜 降低远视度数 1 00DS或 1 5DS o 非屈光调节性内斜视 全部矫正屈光不正后 看近让存在内斜 o 需查看近的斜度 或动用调节小视标 o 治疗 双
9、光镜和缩瞳药 看近增加 3 00DS 消除看近的内斜视 22 2 传统遮盖法 o 遮盖主眼 强迫弱视眼注视 o 1 完全性遮盖法 用于单眼中度或重度弱视 双眼视力 相差悬殊 将优势眼完全遮盖 越彻底越好 1 3岁应用完全遮盖法要慎重 4岁以后可以用完全遮盖法 o 2 不完全遮盖法 待弱视眼接近正常时 或双眼视力相 近时 逐渐撤去对优势眼的全天遮盖 每日开放1小时 或数小时 或者每周开放1天或数天 o 3 短期遮盖法 当弱视治愈后 为了巩固治疗效果 还 可以采用短期遮盖法 即在书写 阅读 看电视等活动 中 遮盖优势眼 23 3 光学及药物压抑疗法 o 利用过矫或欠矫的镜片以及每日滴阿托品压抑 优
10、势眼的功能 弱视眼戴正常矫正镜片看远或 戴过矫镜片以利看近得到充分的利用 对中度 弱视及不能接受遮盖的儿童尤其年龄较大的儿 童可以适用 但疗程长 也比较复杂 花费高 效果不如遮盖法 24 4 视刺激疗法 CAM o 人的脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好 的反应 o 神经元对空间频率能作灵敏的调整 o CAM刺激仪 利用反差强且空间频率不同 的条栅作为刺激源 来刺激弱视眼以提高视 力 25 5 电脑训练 o 利用电脑视频的多样性 灵活性 趣味性等 特点 充分吸引儿童的注视 能模拟条栅 融合等多种视觉训练 26 6 后像疗法 o 原理 利用后像镜的强光刺激黄斑周围视网 膜产生后像 使旁中心注视点
11、受到抑制同时 训练提高中心凹视力的一种方法 o 方法 后像镜照射30秒 1分钟后 产生后像 开始为正后像 中间点黑 周围亮 几秒后变 为负后像 令患儿指点注视目标 o 适应症 旁中心注视 27 其他 药物疗法 左旋多巴 levodpa o 多巴胺是中枢递质儿茶酚胺和去甲肾上腺 素的前体 左旋多巴易通过血 脑屏障 增 加脑组织中多巴胺的浓度 减少外周器官 的分解 o 弱视的发生可能与中枢神经系统缺乏多巴 胺 加重了对弱视眼的抑制有关 28 四 弱视复发的预防 o 如果坚持进行合理的治疗 弱视儿童一般能 够恢复到正常视力 o 但是 单眼斜视 屈光参差等造成弱视的因 素仍然存在时 弱视就可能复发 2
12、9 引起弱视复发的因素主要有以下几 个方面 o 1 家庭因素 o 2 患儿因素 o 3 环境因素 30 1 家庭因素 o 患儿家长工作忙 就医不便 o 对疗效要求不高 摘掉眼镜就可以了 o 放弃正确治疗 中途改用一些不正确的疗法 31 2 患儿因素 o 患儿感到戴眼罩不方便 有碍美观 32 3 环境因素 o 学校同学 老师对弱视治疗的认识不足 o 对戴眼罩的同学理解爱护不够 33 防止弱视复发常采用以下预防措施 34 1 保持双眼视力的平衡 o 按我国弱视治愈的标准 在治疗结束之前 两只眼的视力最好相等 弱视眼的视力达 1 0或更好 然后改为部分时间遮盖 适当 延长治疗时间 巩固治疗效果 35
13、 2 坚持配戴眼镜 o 即使裸眼视力达到1 0以上 随意摘掉眼镜 也可能引起视力疲劳和视网膜上物像模糊 最终导致弱视复发 36 3 立体视的训练 o 视力的提高仅是弱视治疗的初级阶段 而努 力训练双眼单视 融合力和三维知觉才是巩 固疗效的关键 37 4 眼位的矫正 o 对戴眼镜不能矫正的眼位 经过训练已有一 定的融合范围 且弱视眼0 8及以上者 或 者双眼视力相等或平衡 可应尽早进行手术 38 5 坚持门诊随访 o 弱视治愈后仍应按时复诊 及时矫正治疗中 存在的问题 o 刘家琦教授 认为是3年 前6个月 每月复诊一次 以后每半年复 诊一次 直到3年为止 39 弱视 一 定义 o 1 从弱视成因
14、上 o 弱视是指在视觉系统发育的关键期 出生后3个月 5岁 特别是2岁以前 进入眼内的视觉刺激不够 充分 剥夺了形成清晰物象的机会 形觉剥夺 和 或 两眼视觉输入不同引起清晰物象与模糊物象 之间发生竞争 两眼相互作用异常 所造成的单眼 或双眼视力发育障碍 一般矫正视力 0 8 o 2 一般定义 o 凡双眼无明显器质性病变 矫正视力 0 8者称为 弱视 40 弱视 二 分类 o 斜视性弱视 患者由于斜视 物像在双眼不落到正 常视网膜对应点上 引起的复视和视混淆感到不适 大脑视皮质主动抑制斜视眼传入的视冲动 该眼 黄斑功能长期被抑制造成弱视 o 屈光参差性弱视 由于屈光参差 2 5D以上 造成 两
15、眼视网膜成像大小不等 融像困难 大脑视皮质 中枢只能选择抑制屈光不正程度较重的眼 该眼形 成弱视 41 弱视 o形觉剥夺性弱视 在婴儿期 由于角膜浑浊 先 天性白内障或外伤性白内障 上睑下垂或一眼遮 盖过久 因缺少视觉刺激而视功能发育受抑制 o屈光不正性弱视 多为双眼 发生在屈光不正未 矫正者 高度远视 近视及散光 多见于远视 性屈光不正者 由于没有双眼融像障碍 不会引 起黄斑抑制 积极戴镜后预后较好 o先天性弱视 如眼球震颤 急难产引发的新生儿 视网膜 黄斑 视路出血 42 弱视 三 分度 o轻度弱视 矫正视力0 6 0 8 o中度弱视 矫正视力0 2 0 5 o重度弱视 矫正视力 0 1
16、43 弱视 四 临床表现 o 视力不良 最佳矫正视力达不到该年龄段的正常视力 附表 各年龄儿童的视力 年龄视力年龄视力 9 12个月0 13岁0 7 1岁0 24岁0 8 2岁0 55岁1 0 44 弱视 o 光觉异常 通过暗玻璃看视力表 视力减退 几行 o 拥挤现象 对排列成行的视标的分辨力比单 个视标差 o 对比敏感度下降 o 注视性质多为旁中心注视 o 视觉电生理异常 45 弱视 五 弱视的诊断 o 准确检查视力和屈光度 排除病理性的势力 损害 戴镜后视力达不到0 9者 可诊断为 弱 六 弱视的治疗 o 1 原则 早发现 早治疗 46 弱视 2 治疗方法 o 1 配戴矫正屈光不正的眼镜 o 配镜原则 按最好矫正视力的验光结果处方 n单纯屈光不正的弱视的配镜原则 完全矫正屈光不正 初次戴镜一个月后复查 此后每半年复查 o 远视性弱视 最常见 需阿托品散瞳验光 按检 影验光结果足矫 立即处方立即戴镜 由于远视儿 童调节力过强 戴镜初期由于调节紧张 患儿可能 会反映戴镜视力不良 需坚持戴镜 也可用阿托品 配合适应 o 近视性弱视 发生于高度近视 需足矫 如患者 不能一次接受足矫 可考虑
