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1、颅底常见手术入路颅底常见手术入路 张秋航 首都医科大学宣武医院 耳鼻咽喉科 神经外科 1 一 前颅底手术入路一 前颅底手术入路 l经鼻蝶窦入路 l经口 硬腭入路 l经上颌入路 l经颅入路 经基底及扩大的经基底进路 2 经鼻蝶窦入路经鼻蝶窦入路 l口 鼻 蝶入路 图1 5 1 12 鼻小柱 鼻中隔入路 图 经鼻内窥镜入路 3 经鼻蝶窦入路到达区域经鼻蝶窦入路到达区域 l 蝶窦 l 垂体窝 l 上斜坡 l 中斜坡 4 经鼻蝶窦入路经鼻蝶窦入路 l优点 l无需开颅 l硬膜外操作 l无外部切口 l缺点 手术进路通道长 l海绵窦视觉差 l有发生脑脊液漏的 危险 5 2 2 经口经口 硬腭入路硬腭入路 l
2、到达区域 l中 下斜坡 l颅颈关节前面 6 经口经口 硬腭入路硬腭入路 l暴露解剖结构 l口咽 鼻咽 l蝶窦 斜坡 lC1 3 垂体 l岩骨内颈动脉 l脑干前面 l椎基底动脉 l外展神经 7 经口经口 硬腭入路硬腭入路 l优点 l硬膜外进路无需开颅 l直接到达斜坡和脑干 前面 l缺点 l有菌的手术通道 l两侧暴露受限 l有发生脑脊液漏和颅 颈关节不稳定的危险 8 经上颌入路经上颌入路 l暴露解剖结构 l口咽 鼻咽 l蝶窦 上颌窦 l斜坡 垂体窝 l颞下窝 翼腭窝 l双侧海绵窦中段 9 3 3 经上颌入路经上颌入路 l到达区域 l斜坡 l颞下窝 10 经上颌入路经上颌入路 l优点 l同时暴露斜坡
3、 翼腭窝和颞下窝 l硬膜外入路无需开颅 l缺点 l有菌手术通道 l术后面部瘢痕和畸形 l牙齿脱落 11 4 4 经颅入路经颅入路 经基底及扩大的经基底进路 经基底及扩大的经基底进路 12 经颅入路经颅入路 l到达区域 l前颅窝 l额窦 l斜坡 13 经颅入路经颅入路 l暴露解剖结构 l前颅窝 筛窦 l蝶窦 上鼻咽 l视神经管 视交叉 l终板 硬膜内颈动脉 l嗅神经 垂体和斜坡 14 经颅入路经颅入路 l优点 l从前颅窝至枕大孔广 泛暴露 l可硬膜外到达颅前窝 鼻窦和斜坡 l缺点 l嗅觉丧失 l有时需牵拉额叶 l潜在的眶损伤 l须注意前颅底重建 stj stj 15 二 二 中颅底手术入路中颅底
4、手术入路 l眶颧弓和经基底入路 l额颞硬膜内经海绵窦入路 l额颞硬膜外经海绵窦入路 16 1 1 眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 l到达区域 l 蝶鞍 l 鞍旁 l 第三脑室 17 眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 l暴露解剖结构 l视神经 视交叉 l垂体柄及垂体 l颈内动脉 终板 l丘脑下部 单侧海绵 窦 脑脚间窝 l基底动脉 双侧动眼 神经 蝶窦 18 眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 19 眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 l优点 l鞍旁暴露佳 l减少对脑组织牵拉 l到达蝶鞍和鞍旁的手 术距离短 l缺点 l开放蝶窦可能会成为 术后感染灶 l蝶窦视觉效果差 l 20 2
5、2 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 21 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 l到达区域 l海绵窦 l蝶鞍 l一侧鞍旁区 22 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 l暴露解剖结构 l视神经管 视神经和视 交叉 l颞骨岩部 l海绵窦内 subclinoidal l颈内动脉硬膜内段 l动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 23 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 l优点 l手术距离短 l易与颞下联合进路 l 缺点 l增加颞叶牵拉 l有时需牺牲颞尖桥 静脉 24 3 3 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路 25 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外
6、经海绵窦入路 l到达区域 l海绵窦 l蝶鞍 l一侧鞍旁区 26 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路 l暴露解剖结构 l视神经管 视神经和 视交叉 l颞骨岩部 海绵窦内 lsubclinoidal 颈内 动脉硬膜内段 l动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神 经 27 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路 l优点 l硬膜外进路 l对额 颞叶损伤小 l并发症少 l缺点 l手术进程可能会受棘 手的海绵窦出血所限 制 28 三三 侧颅底手术入路 侧颅底手术入路 硬膜外经岩骨前入路 颞下窝入路 经颈入路 29 1 1 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路 30 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经
7、岩骨前入路 l到达区域 l岩斜坡 l桥小脑角中央 l海绵窦后部 31 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路 l暴露解剖结构 l颞骨岩部颈内动脉 l内听道 脑桥 l基底动脉 l三叉神经 外展神经 面神经和听神经 32 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路 l优点 l硬膜外岩尖切除 l颞叶牵拉轻 l保留听力和平衡功能 l缺点 l技术复杂 l有丧失听力的危险 33 2 2 颞下窝入路颞下窝入路 l到达区域 l颞下窝 l颅中窝 34 颞下窝入路颞下窝入路 l暴露解剖结构 l面神经 颞颌关节 l上颌动脉 颈内动脉 脑膜中动脉 l三叉神经 l颧弓 下颌骨升支 l翼腭窝和斜坡 35 颞下窝入路颞下窝入路 l
8、优点 l硬膜外入路颞叶牵拉 轻 l无需面神经前移 整 形切口 l缺点 l面神经麻痹和颞颌关 节障碍的危险 l向后暴露受限 36 3 3 经颈入路经颈入路 37 经颈入路经颈入路 l到达区域 l颈动脉三角 l下颌后区 l岩骨底 l斜坡下1 2 38 经颈入路经颈入路 l暴露解剖结构 l颈动脉 颈內静脉 l面神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 l交感干 颈上神经节 l椎动脉 上颈椎 岩 骨底 39 经颈入路经颈入路 l优点 l硬膜外入路 l较经口和经上颌入路 减少感染的危险 l缺点 l手术野深 l仅限硬膜外病变 40 四四 后颅底手术入路 后颅底手术入路 l后外侧入路 幕上幕下联合经岩骨入
9、路 l经迷路入路 l经耳蜗入路 l经迷路后入路 l经乙状窦后入路 l侧枕下经结节入路 l经颈静脉球入路 41 1 1 后外侧入路后外侧入路 幕上幕下联合经岩骨入路 幕上幕下联合经岩骨入路 42 后外侧入路后外侧入路 l到达区域 l岩斜坡区 l桥小脑角 43 后外侧入路后外侧入路 l暴露解剖结构 l侧中脑 脑桥 脊髓 l单侧3 12颅神经 l椎基底动脉 l乙状窦 横窦 l大脑半球 海绵窦后部 44 后外侧入路后外侧入路 l优点 l广泛显露岩斜坡区 l减少脑牵拉 l可扩展暴露程度 l缺点 l有损伤静脉窦的危险 45 2 2 经迷路入路经迷路入路 46 经迷路入路经迷路入路 l到达区域 l桥小脑角
10、47 经迷路入路经迷路入路 l暴露解剖结构 l大脑半球 单侧脑桥 l5 11颅神经 l椎基部 l小脑前下动脉 48 经迷路入路经迷路入路 l优点 l无需牵拉脑组织 l较乙状窦后入路易于 探查脑干 l缺点 l损失听力 49 3 3 经耳蜗入路经耳蜗入路 50 经耳蜗入路经耳蜗入路 l到达区域 l桥小脑角 l岩斜坡区 51 经耳蜗入路经耳蜗入路 l暴露解剖结构 l大脑半球 脑桥 l髓上 5 11颅神经 l耳蜗 迷路 中耳 l岩骨内颈内动脉 52 经耳蜗入路经耳蜗入路 l优点 l脑牵拉轻微 l易于探查脑干 缺点 丧失听力 高风险面神经损伤 53 4 4 经迷路后入路经迷路后入路 54 经迷路后入路经
11、迷路后入路 l到达区域 l桥小脑角 55 经迷路后入路经迷路后入路 l暴露解剖结构 l迷路 乙状窦 l面神经 听神经 56 经迷路后入路经迷路后入路 l优点 l减少脑组织牵拉 l缺点 l暴露术野狭小 l有听力丧失的危险 57 5 5 经乙状窦后入路经乙状窦后入路 58 经乙状窦后入路经乙状窦后入路 l到达区域 l桥小脑角 59 经乙状窦后入路经乙状窦后入路 l暴露解剖结构 l大脑半球 l脑桥 l4 11颅神经 l椎基动脉 60 经乙状窦后入路经乙状窦后入路 l优点 l保留骨迷路 l缺点 l牵拉脑组织 l脑干前受限 61 6 6 侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路 62 侧枕下经结节入路侧枕下经结
12、节入路 l到达区域 l枕大孔 l颅颈关节 63 侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路 l暴露解剖结构 l前侧脊髓 大脑半球下 部 下侧脑桥 l6 12颅神经 椎动脉 l小脑后下动脉 乙状窦 l颈静脉球和颈上神经根 64 侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路 l优点 l不牵拉脑组织便可接 近脑干前下 l缺点 l有颈枕不稳定和损伤 椎动脉的危险 65 7 7 经颈静脉球入路经颈静脉球入路 66 经颈静脉球入路经颈静脉球入路 l到达区域 l颈静脉孔 l颈静脉球下区 67 经颈静脉球入路经颈静脉球入路 l暴露解剖结构 l颈静脉球 l9 12颅神经 l椎动脉 颈动脉 68 经颈静脉球入路经颈静脉球入路 l优点 l需限制脑牵拉的手术 l术野暴露广泛 l缺点 l没有面神经移位 不 能接近颞下窝 69 70
