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1、帕金森病的诊断及鉴别诊断帕金森病的诊断及鉴别诊断 孙孙 峰峰 天津医科大学总医院高干病房天津医科大学总医院高干病房 神经内科神经内科 1 运动障碍性疾病运动障碍性疾病 movement disordersmovement disorders n n 锥外锥外 Extraparamidal diseaseExtraparamidal disease n n 肌张力增高肌张力增高 运动减少与肌张力减低运动减少与肌张力减低 运动增运动增 多两大症候群 多两大症候群 n n PDPD 又名震颤麻痹 又名震颤麻痹 paralysis agitans paralysis agitans 2 帕金森病症的历
2、史帕金森病症的历史 n n 唐唐 孙思邈孙思邈 备急千金要备急千金要 方方 中记载有中记载有 金牙酒金牙酒 治疗治疗 积年八风五痉积年八风五痉 举身蝉曳 不得转侧 举身蝉曳 不得转侧 行步跛蹙 不能收摄 行步跛蹙 不能收摄 n n 华氏中华氏中 藏经藏经 论筋痹第论筋痹第 三十七三十七 说 说 行步奔行步奔 急 淫邪伤肝 肝失其急 淫邪伤肝 肝失其 气气 则使人筋急而不则使人筋急而不 能行步舒缓也 能行步舒缓也 3 帕金森症的分类帕金森症的分类Parkinsonian Parkinsonian Syndromes ParkinsonismSyndromes Parkinsonism n n 原
3、发性帕金森病 原发性帕金森病 少年原发性帕金森病 原发性帕金森病 少年 型帕金森病型帕金森病 n n 继发性帕金森病 感染性 药物性 中毒继发性帕金森病 感染性 药物性 中毒 性 血管原性 外伤性 肿瘤性和其他性 血管原性 外伤性 肿瘤性和其他 n n 遗传变性性帕金森综合征 亨廷顿病 肝遗传变性性帕金森综合征 亨廷顿病 肝 豆状核变性 橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑豆状核变性 橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑 变性变性 n n 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹 Shy DragerShy Drager综合征 纹状体黑质变性 皮综合征 纹状体黑质变性 皮 质基底节变性等
4、质基底节变性等 4 Monograph by James Parkinson 1817 Parkinson 1817 首先描 述 ANAN ESSAYESSAY ON THEON THE SHAKING PALSYSHAKING PALSY CHAPTER ICHAPTER I DEFINITION HISTORY ILLUSTRATIVE DEFINITION HISTORY ILLUSTRATIVE CASESCASES SHAKING PALSYSHAKING PALSY Paralysis Agitans Paralysis Agitans 5 6 PDPD研究历史概况研究历史概况 1
5、817 James Parkinson 首次报道 1893 认识到PD与 中脑损害有关 1913 发现Lewy小体 1940 s1950 s1960 s1970 s 1980 s 1990 s 早期近代现代 首次通过手术治疗PD 发现PD与脑内DA缺乏有关 试用L Dopa治疗PD Hoehn68 948 95227 BraakBraak诊断性分期诊断性分期 Olfactory deficit Cognitive impairment Visual halucination Pain Sleep disorder Mood disorder 28 Heiko BraakHeiko Braak的
6、新观点的新观点 PDPD是一种在脑内形成是一种在脑内形成LEWYLEWY体和体和 LEWYLEWY神经突的多系统突触蛋白病 神经突的多系统突触蛋白病 Synucleinopathy Synucleinopathy 始于延髓逐渐依次 始于延髓逐渐依次 进展到桥脑 中脑 最后到间脑和皮层进展到桥脑 中脑 最后到间脑和皮层 损害边缘系统 内脏运动系统和感觉 损害边缘系统 内脏运动系统和感觉 运动系统 运动系统 29 临床症状阀的假设临床症状阀的假设 n n 黑质致密部受损后 蛋白聚积 增加了多巴胺能神黑质致密部受损后 蛋白聚积 增加了多巴胺能神 经元的特异性氧化应激过程 增加多巴胺转换 经元的特异性
7、氧化应激过程 增加多巴胺转换 FeFe 兴奋性毒性作用 改变细胞的内环境 兴奋性毒性作用 改变细胞的内环境 n n 加速黑质细胞的死亡 使黑质变性达到症状阈 黑加速黑质细胞的死亡 使黑质变性达到症状阈 黑 质细胞减少质细胞减少50 50 多巴胺减少多巴胺减少70 80 70 80 这种过程 这种过程 的临床表现进展更快 的临床表现进展更快 n n 在疾病的进展期 多巴胺缺乏的临床症状占主导地在疾病的进展期 多巴胺缺乏的临床症状占主导地 位 发展到疾病的后期 此时其它的脑区受累的程位 发展到疾病的后期 此时其它的脑区受累的程 度到达症状阈值时 他们所引起的非多巴胺能的症度到达症状阈值时 他们所引
8、起的非多巴胺能的症 状变得明显而导致残疾 掩盖了多巴胺缺乏产生的状变得明显而导致残疾 掩盖了多巴胺缺乏产生的 症状 症状 30 BraakBraak病理分级的意义病理分级的意义 n n 病因病因 病机病机 n n 早期临床症状学早期临床症状学 n n 早期早期PD H n n 生物学标记的形成生物学标记的形成 n n 临床特征的临床特征的对对症治疗症治疗 n n 并非起源于黑质多巴胺的缺乏 并非起源于黑质多巴胺的缺乏 n n 开辟神经变性和神经保护治疗途径开辟神经变性和神经保护治疗途径 31 帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 原发性帕金森病 继发性 症状性 帕金森症 帕金森叠加综合征 遗传
9、变性病 遗传家族性帕金森症 32 突触核蛋白病 原发性PD PD 路易体痴呆 DLB 多系统萎缩 MSA 病理分类 tau蛋白病 进行性核上性麻痹 PSP 皮层基底节变性 CBD 阿尔采默氏病 AD 额颞叶痴呆 FTD 33 帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征 n n 1 11 1药物性帕金森综合征药物性帕金森综合征 n n 1 21 2血管性帕金森综合征血管性帕金森综合征 n n 1 31 3脑炎后帕金森综合征脑炎后帕金森综合征 n n 1 41 4外伤性帕金森综合征外伤性帕金森综合征 34 帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 帕金森叠加综合症帕金森
10、叠加综合症 Parkinson plus SyndromesParkinson plus Syndromes 2 1 2 1 进行性核上性麻痹 2 2 Shy Drager综合征 原发性体位性 低血压 2 3 黑质纹状体变性 2 4 皮质基底节变性 2 5 弥漫性lewy体病 35 帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 遗传变性性帕金森综合征遗传变性性帕金森综合征 n n 3 1 3 1 橄榄桥小脑萎缩 橄榄桥小脑萎缩 n n 3 2 3 2 其它 肝豆状核变性 亨廷顿病 苍其它 肝豆状核变性 亨廷顿病 苍 白球黑质色素变性等白球黑质色素变性等 36 如何提高临床诊断正确率如何提高临床诊断正确
11、率 PD MSA PSP CBD DLB 37 起始症状起始症状 PD PD 单侧肢体震颤单侧肢体震颤 MSA P MSA P 对称性肢体强直少动对称性肢体强直少动 震颤震颤 MSA C MSA C 走路不稳走路不稳 头晕 排尿障碍头晕 排尿障碍 PSP PSP 摔倒摔倒 躯干僵直躯干僵直 CBD CBD 不对称肢体强直少动不对称肢体强直少动 肌张力障碍肌张力障碍 DLB DLB 近记忆力下降近记忆力下降 震颤 少动震颤 少动 38 帕金森病的神经显像诊断帕金森病的神经显像诊断 n n 纹状体突触前多巴胺转运体功能显像纹状体突触前多巴胺转运体功能显像 SPECT SPECT n n 纹状体突触
12、后多巴胺受体功能显像纹状体突触后多巴胺受体功能显像 n n 纹状体多巴胺摄取功能显像纹状体多巴胺摄取功能显像 n n 脑局部血流灌注功能显像脑局部血流灌注功能显像 Ultra sound Ultra sound n n 脑局部糖代谢功能显像 脑局部糖代谢功能显像 PET PET 39 PDPD的的多巴摄取功能显像多巴摄取功能显像 99mTc TRODAT 1 SPECT显像示随H Y分级增加DATDAT逐渐下降 A为正常对照 B F为H Y的1 5级 40 鼠模型鼠模型PDPD突触前和突触后突触前和突触后PETPET 6 OHDA偏侧损毁鼠模型中见损毁侧突触前膜内多巴胺转运体多巴胺转运体PET
13、显像 浓度下降 而该侧突触后膜的DD 2 2 受体受体则上升 41 矢状面对比矢状面对比 PD MSA C PSP 42 基底节基底节T T 2 2 WIWI低信号低信号 PDMSA PMSA C 43 MSA C MSA PMSA C MSA P MSA P MSA C 44 PSPPSP组组MRIMRI表现表现 45 MRIMRI n n 弥散张量成像是一种根据组织内水分子弥弥散张量成像是一种根据组织内水分子弥 散特性来探测有机体的微观结构和病理改散特性来探测有机体的微观结构和病理改 变的核磁共振成像方法 变的核磁共振成像方法 DTI diffusion DTI diffusion ten
14、sion imagingtension imaging n n 分段性自转回波磁共振成像分段性自转回波磁共振成像 46 PSP CBD比较 47 帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试嗅觉功能测试 n n PDPD患者患者86 86 出现严重嗅觉下降 出现严重嗅觉下降 14 14 出现出现 中度嗅觉减退 帕金森综合征患者中度嗅觉减退 帕金森综合征患者70 70 有有 轻到中度的嗅觉减退 轻到中度的嗅觉减退 30 30 无嗅觉改变 无嗅觉改变 n n 少动少动 僵直综合征患者伴有严重嗅觉减退时僵直综合征患者伴有严重嗅觉减退时 提示为原发性提示为原发性PDPD 相反 伴有正常嗅觉则
15、 相反 伴有正常嗅觉则 提示为帕金森综合征 提示为帕金森综合征 Muller等对37名PD患者与13名帕金森综合征患者的研究发现 48 帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试嗅觉功能测试 n n 嗅觉功能测试鉴别嗅觉功能测试鉴别PDPD和正常人时的灵敏度和正常人时的灵敏度 是是88 88 特异性是 特异性是83 83 n n 嗅觉障碍不仅在嗅觉障碍不仅在PDPD早期检测到 而且在运早期检测到 而且在运 动障碍出现前就已存在 动障碍出现前就已存在 n n 与此一致 神经病理研究发现与此一致 神经病理研究发现LewyLewy小体出小体出 现在黑质以前 就已经出现在嗅觉系统和现在黑质
16、以前 就已经出现在嗅觉系统和 相关区 相关区 n n 影响嗅觉的因素众多 嗅觉功能测试仅能影响嗅觉的因素众多 嗅觉功能测试仅能 作为作为PDPD早期诊断的辅佐工具 早期诊断的辅佐工具 49 帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 基因标志基因标志 n n 4q21 234q21 23的的a synucleina synuclein基因 基因 6q25 2 6q25 2 q27Parkinq27Parkin基因 基因 2p132p13的的Park3Park3基因突变 基因突变 可是在大多数家族性和散发性可是在大多数家族性和散发性PDPD患者中并不患者中并不 出现 出现 n n 遗传易感性基因多无特异性发现 遗传易感性基因多无特异性发现 n n 羟化酶等基因与家族性羟化酶等基因与家族性PDPD有关有关 50 帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 系统性生化指标系统性生化指标 n n PDPD患者黑质线粒体复合物患者黑质线粒体复合物 活性选择性下活性选择性下 降 血小板中线粒体复合物活性也明显下降 血小板中线粒体复合物活性也明显下 降 这种线粒体复合物功能缺陷模式在帕降 这种线粒体复合
