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1、2016中国动脉瘤性蛛网 膜下腔出血诊疗指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委 员会 1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血 aneurysmal subarachnoid hemorrhage aSAH 是一种严重 危害人类健康的脑血管疾病 占所有自发性蛛网 膜下腔出血 SAH 的 85 左右 中国 aSAH 患者发病后 28 天 3 个月 6 个月和 12 个月的 累计死亡率分别为 16 9 21 2 23 6 和 24 6 但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下 降 并且越来越多的数据表明 动脉瘤的早期治 疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后 2 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进 一步提
2、高 编写委员会在循证医学原则指 导下 从临床实践出发 参考国际最新研 究进展 结合我国国情特点 针对 aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规范 3 aSAH 的诊断 1 aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状 往往被患者描述为 此生最为剧烈的 呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛 可伴有恶心呕吐 颈项强直 畏光 短暂性意识丧失或局 灶性神经功能障碍 如颅神经麻痹症状 另外 高达 20 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作 相关的危 险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤 伴有高血压及合 并脑内血肿 4 部分动脉瘤破裂之前 2 8 周 患者可能出现相 对较轻的头痛 恶心呕吐等
3、 先兆性出血 或 警示性渗血 症状 可持续数天 及时发现并予 以治疗可避免致命性出血 但对于昏迷 合并外 伤或不典型头痛的患者 容易误诊 考虑 aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体 重点 评估患者生命体征及意识水平 研究提示 入院 时的神经系统状态 年龄及头颅 CT 显示的出血 量与 aSAH 预后关系最为密切 神经系统状态 特别是意识水平是决定预后的最主要因素 有助 于指导后续治疗方案 5 目前对 SAH 患者的临床评估系统主要有 Hunt Hess 分级 GCS WFNS和 PAASH Hunt Hess 分级是判断病清轻重及预后的重要工具 简 单有效 但对 aSAH 患者神经功
4、能的评估有其局 限性 GCS 评分在观察期内具有良好的重复一致 性 WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 结果进行 分级 对患者的预后也有重要的参考价值 另外 脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床 体征 一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤 部位有一定提示意义 如单侧动眼神经瘫痪多见 于同侧颈内动脉后交通动脉瘤 6 指导建议 a aSAH 是一种常常被误诊的临床急症 突发剧 烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH b 对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神 经系统查体 重点评估患者生命体征及意识水平 Hunt Hess 分级及 WFNS 分 级系统是简单有 效的评估患者严重程度及判断
5、临床预后的手段 7 2 aSAH 的辅助检查 非增强型头颅 CT 对诊断早期 SAH 敏感度很高 对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查 SAH 早期的 CT 表现 出血 3 天内 主要包括三种 形式 第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜 下腔弥散 是 aSAH 的典型表现 第二种即典型的 良性 中脑周围非动脉瘤出血 表现为中脑周围 基 底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散 此种类型中约 5 为脑动脉夹层 出血导致 第三种 形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔 8 SAH 3 天内头颅 CT 诊断的灵敏度可达 93 100 随着时间的推移 阳性率 急剧降低 2 周时敏感度
6、降至 30 以下 头颅 CT 不仅是早期 SAH 的重要诊断手段 还可对预后判断提供重要依据 Fisher 分级是根据出血量及分布部位对 SAH 的 CT 表现进行的分级 有助于预测脑血管痉 挛的风险 另外 在关注出血的同时还应 注意是否合并脑积水等清况 9 由于磁共振成像 MRI 技术的改进 特别 是液体衰减反转恢复序列 FLAIR 质子 密度成像 弥散加权成像 DWI 和梯度回 波序列等的应用 使其在 aSAH 的诊断敏 感性提高 但由于磁共振成像时间长 费 用高及病人配合度要求高等原因 目前主 要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者 10 腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段
7、 其结果阴性可排除最近 2 3 周的 SAH 假阴性的原因主要为出血后 6 12 小时 内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔 流动 由于 CT 及 MRI 有漏诊的可能 对 于怀疑 SAH 而 CT 和 或 MRI 结果为阴 性时 仍需腰椎穿刺以排除 SAH 对于血 性脑脊液 应排除穿刺损伤的因素 脑脊 液黄变诊断 SAH 更加可靠 11 CT 血管成像 CT Angiography CTA 诊断颅 内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近 100 但 是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变 对于小 型动脉瘤 160 mmHg 等 16 患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测 其 监测的内容
8、包括 体温 瞳孔 心电图 意识水平 GCS 肢体功 能等 监测间隔不应超过 1 小时 密切监测 生命体征和神经系统体征的变化 维持稳定的呼吸 循环 系统功能 一方面为后续的手术治疗赢得时间 一方面有 助于及时发现再出血 绝对卧床 镇静 镇痛 通便等对 症处理 也有助于降低动脉瘤再出血风险 目前普遍认为 aSAH 发生后 在未行动脉瘤闭塞前 高血 压可能增加再出血的风险 有证据表明血管收缩压 160 mmHg 可能增加 aSAH 后早期再出血率 控制血压可降 低再出血率 但过度降压也可能增加脑梗死的风险 因此 血压的控制标准需要根据患者年龄 既往血压状态 心 脏病史等综合考虑 17 在手术夹闭或
9、介入栓塞动脉瘤之前 可以 使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在 160 mmHg 以内 但控制不宜过低 平均 动脉压应控制在 90 mmHg 以上并保持足 够的脑灌注压 因此应选用静脉滴注便于 调控血压的药物 临床上有多种降压药物 可以选择 同拉贝洛尔 硝普钠相比 尼 卡地平可使血压波动范围较小 但目前并 没有明确数据显示临床预后差异 18 对动脉瘤再出血时间分析结果显示 发病后 6h 内是再出 血的高峰时间 而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制 在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低 一项研究表明 aSAH 病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物 氨基 乙酸等 能够降低再出血的发生率 但芸萃分析结
10、果显示 应用抗纤溶药物治疗 aSAH 降低 出血风险的同时 增加缺血发生率 总体预后无改善 此 外 抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险 但不增加 肺栓塞风险 虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价 但可在短时间 72 小时 内应用抗纤溶药物并尽早 行动脉瘤的手术治疗 以降低再出血的风险 19 指导建议 a 颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测 并保 持患者绝对卧床 进行镇静 镇痛 止咳 通便等对症处 理 b 在 aSAH 发生后到动脉瘤闭塞前 适当控制血压以降 低再出血的风险 将收缩压降至 160 mmHg 是合理的 但需考虑脑 灌注压的维持和防止脑梗死的发生 c 目前尚无能通过减少颅内
11、动脉瘤再出血改善转归的内 科治疗手段 但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者 可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗 50 mL 的病人不良 预后发生率增高 但如能在 3 5 h 内清除血 肿被证明可以改善预后 因此建议伴有巨 大 血肿的病人行开颅手术治疗 尽管多数 专家认为高龄患者更适合血管内治疗 但 是此类研究证据较少 24 临床 Hunt Hess 分级较重的患者可能更适 合做血管内治疗 特别是年龄较大患者 因为此时血管内治疗的微创性显得更为重 要 如果患者症状出现在血管痉挛期 特 别是已被证实存在血管痉挛 则推荐行血 管内治疗 可同时针对破裂动脉瘤和血管 痉挛进行干预 25 血管内治疗后循环
12、动脉瘤已获得广泛认可 有 meta 分析指出 基底动脉分叉处动脉瘤血管内治 疗的死亡率为 0 9 长期并发症的风险为 5 4 一项比较手术和血管内治疗基底动脉尖端动脉 瘤的研究指出 血管内治疗组的不良预后为 11 而开颅手 术组为 30 主要的差异是治疗过程 中脑缺血和出血的发生率 而治疗后再出血和迟 发性缺血的比例基本相同 Barrow 研究也提示 术后 1 年 3 年随访后循环动脉瘤血管内治疗 mRS 优于开颅手术组 这些数据都倾向于血管内 治疗后循环动脉瘤 26 颅内动脉瘤治疗后的长期稳定性仍然是该 领域的热点问题 尤其是血管内治疗颅内 动脉瘤的复发率可高达 20 8 36 虽 然有证据
13、表明应用水膨胀弹簧圈和支架可 以改善动脉瘤预后 但依然有一定的复发 率 颅内动脉瘤患者由于存在遗传 血流 动力 学 吸烟 酗酒以及高血压病等危险 因素 新发及多发动脉瘤的可能性大 因 此 对 aSAH 患者治疗后应终身随访 以 早期发现动脉瘤复发和新发动脉瘤 27 颅内破裂动脉瘤的开颅夹闭手术选择全身 麻醉没有争议 麻醉管理中最重要的是保 持颅内血流动力学的稳定 以达到降低术 中动脉瘤破裂的风险和防止缺血性脑损伤 的目的 在临床上常用的措施为控制性降 压 但有数据显示控制性降压可能有导致 早期或者迟发性神经功能障碍的风险 尤 其是平均动脉压下降超过 50 后更与不良 预后直接相关 28 既往有
14、推荐使用术中全身低温保护脑组织 防止 缺血性损伤 但一项多中心 随机对照研究认为 降低体温是相对安全的 但并不能使术前分级 较高的病人死亡率和神经功能恢复得到改善 此 外 术中高血糖同长期认知功能下降和神经功能 不良相关 关于血管内介入治疗的麻醉管理文献 很少 最常见的是清醒镇静和全身麻醉 考虑到 血管内介入治疗时对影像质量要求较高 同时为 了方便处理术中并发症 多主张采用全身麻醉 29 指导建议 a 对大部分破裂动脉瘤患者 血管内治疗或开颅手术应 尽早进行 以降低 aSAH 后再出血风险 b 建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论 制定 治疗方案 c 对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂
15、动脉瘤患 者 有条件者可首选血管内治疗 d 对于伴有脑内大量血肿 大于 50 mL 和大脑中动脉 动脉瘤可优先考虑开颅手术 而对于高龄患者 大于 70 岁 aSAH 病清重 WFNS IV V 级 后循环动脉瘤或 合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗 30 3 aSAH 相关并发症的治疗 3 1 脑血管痉挛和迟发性脑缺血 随着医疗条件的发展 aSAH 后脑血管痉挛 cerebral vasospasm CVS 的预后已经明显改 善 但其仍是 aSAH 致死 致残的重要原因 aSAH 后造影显示 30 70 的患者会出现 脑血管痉挛 而症状性 CVS 通常在出血后 3d 开 始出现 2 周后逐
16、渐 消失 虽经全力救治 仍有 15 20 的患者死于脑血管痉挛 31 迟发性脑缺血 delayed cerebral ischemia DCI 的定义相对宽泛 是指由长时间脑 缺血 超过 1h 导致的神经功能恶化 且 不能由其它影像学 电生理或化验结果显 示的异常情况来解释 aSAH 后的 CVS 和 DCI 早期监测及诊断对预后至关重要 CT 及 MRI 灌注成像的应用可以早期发现脑灌 注受损 评价脑组织的缺血程度 有利于 指导对症状性 CVS 患者的早期治疗 32 针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要 aSAH 后 早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防 SAH 后 CVS 的有效手段 包括开颅清除血肿 反复腰 穿 脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法 多 项循证医学研究均证实口服尼莫地平能够降低 aSAH 后 DCI 所致的神经功能障碍 显著降低 CVS 引起的致死和致残率 尼莫地平的应用应遵 循早期 全程 足量 安全的原则 已有临床试 验证实静脉应用尼莫地平与口服并无差异 33 针对他汀类药物应用于 SAH 的芸萃分析和 大型多中心研究 STASH 研究 证实他汀 不能改善 aSAH
