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1、常用抗凝药物种类及 用药注意事项 肾内科 1 抗凝药 抗凝药是指能降低机体的凝血 功能 防止血栓形成或对已形成血 栓的可防止其进一步发展的药物 2 正常凝血机制 血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶 状态 它是十分复杂的理化反应 肉眼可见 的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象 也是一系列酶促生化反应的终点 整个过程 涉及许多凝血因子 3 常用抗凝药物种类 v1 注射用抗凝血药 肝素 依诺肝素 替他 肝素 阿地肝素 v2 口服抗凝血药 香豆类 华法林 双香豆 素 硝酸香豆素 v3 体外抗凝药 枸橼酸钠 v4 凝血酶抑制剂 水蛭素 阿加曲班 4 临床常用的凝血药物 v一 血小板聚集抑制剂 1 阿斯匹
2、林片 大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿 小剂量用 于抗血小板聚集 5 普通阿司匹林口服后 被胃和十二指肠 pH值 2 3 快速吸收 并在15 20分钟内达到最 大的血药浓度 因此对胃黏膜有直接刺激作 用 可能会引起上腹部不适 恶心等症状 严重情况下可使溃疡病加重或引起胃溃疡 甚至胃出血 6 肠溶阿司匹林在酸性环境下不易溶解 在小 肠的碱性环境中溶解释放 并缓慢吸收 因此 长期服用肠溶阿司匹林与普通阿司 匹林相比 对胃黏膜刺激要小的多 7 阿司匹林肠溶片的适应症 对血小板聚集有抑 制作用 可以防止血栓形成 临床用于预防 一过性脑缺血发作 心肌梗死 心房颤动 人工心脏瓣膜 动静脉瘘或其他手术后的血 栓
3、形成 也可用于治疗不稳型心绞痛 总之 临床用于防止小血栓的形成 8 2 硫酸氢氯吡格雷 本品为血小板聚集抑制剂 临床用途 适 用于有过近期发作的中风 心肌梗塞和确诊 外周动脉硬化的患者 波立维 氯吡格雷 可减少动脉粥样硬化性事件的发生 如心 肌梗塞 中风和血管性死亡 9 氯吡咯雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血 栓形成事件 心肌梗死患者 从几天到小于35天 缺 血性卒中患者 从7天到小于6个月 或确诊 外周动脉性疾病的患者 10 3 潘生丁 双嘧达莫 本品为较强的冠脉扩张剂 可改善心肌的 供氧和供血 同时不增加心肌耗氧量 用 于慢性冠状动脉功能不全 心绞痛 心梗 等 另外还有抗病毒性感染 抑制
4、血小板 凝聚 防止血栓形成 用于冠心病 11 二 抗凝血酶 v华法林钠 香豆素类 本品为双香豆素类中效抗凝剂 其作用机 制为竞争性对抗维生素K的作用 抑制肝细 胞中凝血因子的合成 还具有降低凝血酶 诱导的血小板聚集反应的作用 因而具有 抗凝和抗血小板聚集功能 12 适应症 1 华法林钠片防治血栓栓塞性疾病 华法林 钠片可防止血栓形成与发展 如治疗血栓 栓塞性静脉炎 降低肺栓塞的发病率和死 亡率 减少外科大手术 风湿性心脏病 髋关节固定术 人工置换心脏病 髋关节 固定术 人工置换心脏瓣膜手术等的静脉 血栓发生率 2 心肌梗塞的辅助用药 13 v纤维蛋白溶解药 1 尿激酶 为溶栓药 14 用法用量
5、 1 肺栓塞初次剂量4400单位 公 斤体重 以生理盐水或5 葡萄糖溶液配制 以90毫升 小时速度在10分钟内滴完 其后 以每小时4400单位的给药速度 连续静脉滴 注2小时或12小时 肺栓塞时 也可按每公 斤体重15000单位生理盐水配制后肺动脉内 注入 必要时 可根据情况调整剂量 间隔 24小时重复一次 最多使用三次 15 2 心肌梗死建议以生理盐水配制后 按 6000单位 分速度冠状动脉内连续滴注2小 时 滴注前应先行静脉给予肝素2500 10000单位 16 注意事项 1 应用本品前 应对病人进行红细胞压积 血 小板记数 凝血酶时间 TT 凝血酶原时 间 PT 激活的部分凝血致活酶时间
6、 APTT 测定 TT和APTT应小于2倍延长的范 围内 17 2 用药期间应密切观察病人反应 如脉率 体温 呼吸频率和血压 出血倾向等 至 少每4小时记录1次 3 静脉给药时 要求穿刺一次成功 以避 免局部出血或血肿 4 动脉穿刺给药时 给药毕 应在穿刺局 部加压至少30分钟 并用无菌绷带和敷料 加压包扎 以免出血 18 禁忌症 下列情况的病人禁用本品 急性内脏 出血 急性颅内出血 陈旧性脑梗死 近 两月内进行过颅内或脊髓内外科手术 颅 内肿瘤 动静脉畸形或动脉瘤 出血素质 严重难控制的高血压患者 相对禁忌症 包括延长的心肺复苏术 严重高血压 近4 周内的外伤 3周内手术或组织穿刺 妊娠 分
7、娩后10天 活跃性溃疡病 19 2 组织性纤溶酶原激活物 链激酶 20 三 其它抗凝血药 v1 肝素钠 抗凝血药及溶栓药 适应症 用于防治血栓形成或栓塞性疾病 如心肌梗塞 血栓性静脉炎 肺栓塞 等 各种原因引起的弥漫性血管内凝血 DIC 也用于血液透析 体外循环 导管术 微血管手术等操作中及某些血液标本或 器械的抗凝处理 21 抑制ET 1 肝素相关并发症 出血HIT低血压 发生率 1 33 肝素 血小板 减少 血栓形 成综合征发 生率2 7 12 22 激活脂蛋 白酶引起 高甘油三 酯及HDL 下降 肝素相关并发症 骨质疏松AT 下降 血脂异常 剂量 20000U 用药6个月 以上 发生肝素
8、 抵抗 23 预防性治疗 高危血栓形成病人 大多是用 于腹部手术之后 以防止深部静脉血栓 在外科手术前2小时先给5000单位肝素皮下 注射 但麻醉方式应避免硬膜外麻醉 然 后每隔8 12小时5000单位 共约 7日 24 v主要不良反应 用药过多可致自发性出血 故每次注射前应测定凝血时间 如注射后引 起严重出血 可静注硫酸鱼精蛋白进行急救 lmg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素 25 2 肝素钙 本品口服不吸收 皮下或静脉注射吸收良 好 适应症 可阻抑血液的凝固过程 用于 防止血栓的形成 26 预防性应用 术前2小时深部皮下注射5000单 位 之后每8 12小时重复上述剂量 持续7 天 对于心血
9、管外科手术 其首次剂量及持 续60分钟以内的手术用量同成人常用量 对 于弥散性血管内凝血 每4小时25 50单位 kg持续静脉点滴 若4 8小时后病情无好 转即应停用 27 不良反应 1 局部刺激 可见注射局部小结节和血肿 数日后自行消失 2 长期用药可引起出血 血小板减少及骨质疏松等 3 过敏反应 较少见 28 低分子肝素钙注射液 速碧林 低分子肝素是一种低分子量的肝素 由具 有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚 而成 29 适应证 预防血栓性栓塞性疾病 特别是预防 普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病 治疗血栓栓塞性疾病 在血液透析中预防 血凝块形成 30 用药注意事项 1 注意观察有无
10、出血倾向 常表现为鼻衄 牙龈出血 尿血 腹内出血表现为腹痛颅 内出血表现为昏迷等 如有出血征象 即使 化验在适当范围 也应减量或暂停 并立即 与医院联系 31 v2 注意有无血栓形成和栓塞 血栓形成的原 因除抗凝不足外尚与瓣膜材料 结构有关 血栓形成表现为瓣膜音响改变 出现心衰 如脑血管栓塞出现神经系统症状 神志不清 偏瘫等 32 3 出血并发症的处理 1 较轻出血 如牙龈 出血 皮肤淤点 可根据化验结果减少用量 2 明显出血 如鼻衄 血尿可停用 3 严重出血 如咯血 呕血 颅内出血 立 即静注维生素K120mg 待出血停止后观 察1 2天 重新抗凝 4 危重病例应使用 新鲜冰冻血浆或凝血因子
11、浓缩剂 以补充 凝血因子 5 勿忘与手术医院联系 33 4 抗凝期间手术的处理 以手术不引起过度失血为目的 可采用以 下方法 1 不停抗凝 出血少或可通过压 迫止血的小手术可不停抗凝 如体表小肿 物切除 清创 34 2 维持抗凝 手术后近期尚末开始抗凝者需作 急症手术时可推迟抗凝时间 如气管切开 急症手术后无继续出血倾向 应尽早开始抗 凝 3 中止抗凝 需作急症手术时 立即采血测凝 血酶原时间和活动度 同时静注维生素 K120mg 4小时后复查凝血酶原时间正常 35 后即可手术 如时间紧迫 可不待化验结果 静注维生素K1后开始手术 术中仔细止 血 出血停止后24 48小时开始抗凝 4 暂停抗凝
12、 术前3 5天停华法林 化验正 常后手术 或术前5天停华法林 注射肝素 术前4 6小时停肝素 36 影响药物用量及监测结果的因素 37 增强抗凝作用的药物如下 A 使肠道产生的维生素K减少 广谱抗菌素 B 竞争血浆蛋白结合点 使末与蛋白结合的药物比例 增加 阿司匹林 安妥明 磺胺 丙磺舒 C 使维生素K吸收减少 液体石腊等 D 抑制降解化法林的酶类 氯霉素 甲硝唑 甲氰咪 呱 双硫醒 酒精 E 竞争相同的代射途径 苯妥英纳 甲苯磺丁脲 38 F 在药物使用部位加强其作用或改变其它凝 血素 奎尼丁 安妥明 甲状腺素 苯乙 双胍 G 协同抗凝作用 阿斯匹林 醋氨酚 H 影响血小板功能 水杨酸类 保泰松 氯 丙嗪 苯海拉明 39 降低抗凝作用的药物如下 A 肠道与抗凝药物结合 消胆胺 B 促进肝微粒体酶活性 加快华法林的肝内代 谢 催眠药 利福平 灰黄霉素 C 使血中并列血因子含量升高 雌激素 口服 避孕药 40 41 42
