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1、1 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 周立杰周立杰 2 概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化 合物 多呈油性或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 合物 多呈油性或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 稍有挥发性 且有蒜味 3 毒毒 物物 种种 类类 1 1 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂 大部分为有机磷杀虫剂 大部分为有机磷杀虫剂 2 2 按按 其毒性程度分类 其毒性程度分类 剧毒 对硫磷 剧毒 对硫磷 160516
2、05 内吸磷内吸磷 LDLD 50 50 10591059 甲拌磷 氧化 甲拌磷 氧化 乐果 乐果 高毒 敌敌畏高毒 敌敌畏 中毒 乐果 敌百虫 中毒 乐果 敌百虫 低毒 马拉硫磷 低毒 马拉硫磷 4 毒物的体内过程毒物的体内过程 n n 毒物进入人体的途径 主要经过消化道 呼吸道毒物进入人体的途径 主要经过消化道 呼吸道 皮肤粘膜三条途径 皮肤粘膜三条途径 n n 毒物的代谢 肝脏内浓度最高毒物的代谢 肝脏内浓度最高 n n 毒物的排泄 毒物的排泄 2424小时经肾脏排出 小时经肾脏排出 4848小时完小时完 全全 排出体外排出体外 5 中毒机制中毒机制 1 1 主要毒理作用 抑制神经系统胆
3、碱酯酶活性 使主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使 乙酰胆碱堆积 乙酰胆碱堆积 水水 解解 正常生理状态下 乙酰胆碱正常生理状态下 乙酰胆碱 乙酸乙酸 胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 无法分无法分 解乙解乙 酰胆碱 导致乙酰胆碱酰胆碱 导致乙酰胆碱 在突触间在突触间 隙堆积 隙堆积 6 临床表现临床表现 胆碱能神经包括 胆碱能神经包括 全部的副交感神经节后纤维 全部的副交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体 如汗腺分泌神经 横纹肌血管舒张神经 如汗腺分泌神经 横纹肌血管
4、舒张神经 毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维 支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维 支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱 1 1 胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱 2 2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 7 临床表现临床表现 急性胆碱能危象 急性胆碱能危象 毒蕈碱 毒蕈碱 M M 样症状样症状 烟碱 烟碱 NN 样症状 样症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 8 临床表现临床表现 急性胆碱能危象 急性胆碱能危象 毒
5、蕈碱 毒蕈碱 M M 样症状 腺体分泌增加 平滑肌收缩样症状 腺体分泌增加 平滑肌收缩 括约肌松弛 括约肌松弛 表现 表现 1 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部 湿啰音湿啰音 2 2 胸闷 气胸闷 气 短 呼吸困难 瞳孔缩小 短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶恶 心 呕吐 腹痛 腹泻心 呕吐 腹痛 腹泻 3 3 视力模糊 视力模糊 尿 便失禁 尿 便失禁 9 临床表现临床表现 烟碱 烟碱 NN 样症状 样症状 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 表现 为皮肤苍白 心率加快 血压高表现 为皮肤苍白 心率加快 血压高 骨骼肌神经骨骼肌神经 肌
6、肉接头肌肉接头 阻断阻断 表现表现 为肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸为肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸 肌麻肌麻 痹 导致呼吸衰痹 导致呼吸衰 竭 竭 10 临床表现临床表现 中枢神经系统症状 中枢神经系统症状 轻者头晕 头痛 情绪不稳 重轻者头晕 头痛 情绪不稳 重 者抽搐昏迷 者抽搐昏迷 严重者呼吸 严重者呼吸 循环循环 中枢抑制而死亡 中枢抑制而死亡 11 急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模 糊 无力等 瞳孔可能缩小 糊 无力等 瞳孔可能缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆
7、碱酯酶活力下降到正常值的70 50 70 50 中度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸中度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸 困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神 志清楚或模糊 血压可以升高 志清楚或模糊 血压可以升高 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50 30 50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 全血胆碱酯酶活力下降到正常值
8、的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30 30 以下 以下 12 其他表现其他表现 中间综合征 中间综合征 发生于中毒后发生于中毒后24 96h24 96h或或2 7d2 7d 在胆碱能危 在胆碱能危 象象 和迟发性神经病之间 故称中间综合征和迟发性神经病之间 故称中间综合征 主要表现以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近主要表现以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近 端肌 颅神经端肌 颅神经 和和 所支配的肌肉 重所支配的肌肉 重 者累及呼吸肌 者累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面 肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌肌咀嚼肌无力
9、 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌 麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 13 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病 常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后1 2w1 2w开始发病 开始发病 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动首先累及感觉神经 逐渐发展至运动NN 趾端发麻 疼痛趾端发麻 疼痛 脚不能着地 手不能触物脚不能着地 手不能触物 2w 2w 后后 延缓性麻痹足 延缓性麻痹足 腕下垂 腕下垂 其他表现其他表现 14 中毒后反跳 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中某些有机磷农药如 乐果和马
10、拉硫磷口服中 毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一 周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中 毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 与残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重与残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药新吸收或解毒停药 过早所致 过早所致 其他表现其他表现 15 辅助检查辅助检查 1 1 全血胆碱酯酶活性测定 全血胆碱酯酶活性测定 2 2 毒物检测 毒物检测 3 3 尿中有机磷代谢产物测定 尿中有机磷代谢产物测定 16 诊诊 断断 n n 有机磷农药接触史或口服史
11、 有机磷农药接触史或口服史 n n 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 肌束震颤为特异性 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较四肢内侧 颈部和胸部较 易观易观 察察 n n 阳性的实验室检查结果 阳性的实验室检查结果 17 中毒救治中毒救治 原则 原则 首先处理危极生命的情况 维持呼吸 首先处理危极生命的情况 维持呼吸 保证呼吸道通畅 予气管插管 人工呼保证呼吸道通畅 予气管插管 人工呼 吸机辅助通气 维持血压 吸机辅助通气 维持血压 18 中毒救治中毒救治 1 1 清洗 清洗 脱去污染衣物 以肥皂水或清水
12、冲洗体表 甲床缝隙 脱去污染衣物 以肥皂水或清水冲洗体表 甲床缝隙 毛毛 发 发 经口中毒者应选用胃管反复洗胃 持续引流 由于有机磷经口中毒者应选用胃管反复洗胃 持续引流 由于有机磷 中毒存在胃中毒存在胃 血血 胃及肝肠循环 应小量反复彻底洗胃 胃及肝肠循环 应小量反复彻底洗胃 洗至洗出液澄清 无味为止 洗胃液总量洗至洗出液澄清 无味为止 洗胃液总量 10L10L左右 洗胃左右 洗胃 后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒 物吸收 物吸收 洗胃液选用清水洗胃液选用清水 3 5 NB 1 50003 5 NB 1 5000高锰酸钾溶液
13、 对硫高锰酸钾溶液 对硫 磷磷 马拉马拉硫磷禁用氧化剂 敌百虫禁用碱性溶液 硫磷禁用氧化剂 敌百虫禁用碱性溶液 19 2 2 解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 拮抗乙酰胆碱的作用 抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 拮抗乙酰胆碱的作用 对抗呼吸中枢抑制 支气管痉挛 肺水肿 循环衰竭 对抗呼吸中枢抑制 支气管痉挛 肺水肿 循环衰竭 常用药为阿托品 其用量根据病情轻重及用药后的效应而定 同时常用药为阿托品 其用量根据病情轻重及用药后的效应而定 同时 配伍胆碱酯酶复能剂 重复给药 直至毒蕈碱症配伍胆碱酯酶复能剂 重复给药 直至毒蕈碱症 状消失 达到阿托品化 状消失 达到阿托品化
14、阿托品化 口干 皮肤干燥 心率在阿托品化 口干 皮肤干燥 心率在100100次次 分左右 体温略分左右 体温略 高高37 3 37 5 37 3 37 5 瞳孔扩大 颜面潮红 肺部啰瞳孔扩大 颜面潮红 肺部啰 音消失 须维持阿托品化音消失 须维持阿托品化1 3d1 3d 盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 对抗盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 对抗MM N N 和中枢神经系统症状 对和中枢神经系统症状 对MM 1 1 MM 3 3 作用强 对作用强 对MM 2 2 选择选择 性弱 不易引起心率快 性弱 不易引起心率快 中毒救治中毒救治 20 阿托品与长托宁的区别阿
15、托品与长托宁的区别 使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大CHECHE活力恢复较快 活力恢复较快 CHECHE可达正常值的可达正常值的50 50 以上 以上 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 尿潴留 尿潴留 CHECHE恢复慢 恢复慢 中毒救治中毒救治 21 磷酰化酶脱磷酰基反应磷酰化酶脱磷酰基反应 n n 自动活化 自动脱落整个磷酰基 需数小时或数十小时 自动活化 自动脱落整个磷酰基 需数小时或数十小时 n n 老化反应 脱落部分磷酰基团 仍无酶的活性 老化反应 脱落部分磷酰基团 仍无酶的活性 n n
16、 重活化反应重活化反应 用药物置换作用 使整个磷酰基脱落 恢复酶 用药物置换作用 使整个磷酰基脱落 恢复酶 活性 是治疗有机磷农药中毒的根本措施 活性 是治疗有机磷农药中毒的根本措施 22 胆碱酯酶复能剂 胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性 对抗肌颤 对恢复胆碱酯酶活性 对抗肌颤 肌无力 肌麻痹有效 应早期应肌无力 肌麻痹有效 应早期应 用 在形成用 在形成 老化酶老化酶 之前使用 之前使用 常用的氯解磷定常用的氯解磷定 解毒药使用原则解毒药使用原则 合并 尽早 足量 重复合并 尽早 足量 重复 23 综合对症治疗综合对症治疗 中间型综合征的治疗 中间型综合征的治疗 以机械通气为主 以机械通气为主 迟发性多发性神经病的治疗 迟发性多发性神经病的治疗 以营养神经为主以营养神经为主 24
