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1、危重患者的病情 观察和护理 王雪平 1 病情观察的意义及对护士的要求 v为疾病诊断 治疗和护理提供科学依据 v有助于诊断疾病的发展趋势和转归 v在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 v可及时了解治疗效果和用药反应 v及时发现危重病人的病情变化征象 以便采取有效 措施及时处理 防止病情恶化 挽救病人生命 v要求护士 有广博的知识 严谨的工作作风 高度 责任心 训练有素的观察力 2 要做到五勤 v勤巡视 v勤观察 v勤思考 v勤询问 v勤记录 3 一 危重症患者的病情观察 v观察的方法 直接法和间接法 1 直接法 视 触 叩 听 嗅 2 间接法 随时观察 主动观察 重点观察 v观察的内容 与医生
2、家属的交流 阅读病例 借助各种仪器 4 1 一般情况的观察 v发育与体形 v饮食与营养 v面容与表情 v体位 v姿势与步态 v皮肤与黏膜 5 常见的典型面容 v急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急 促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 v慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等 病人 v病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 v二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏 病
3、病人 v贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏 力 见于各种类型血病人 v除了以上四种典型面容外 临床上还有甲状腺功能亢进面容 满月面容 脱水面容以及面具面容等 6 步态 v常见的异常步态 蹒跚步态 鸭步 醉酒 步态 共济失调步态 慌张步态 剪刀步态 间歇性跛行步态和保护性步态等 7 v皮肤黏膜 主要应观察其颜色 温度 弹性及有无 出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 皮肤黏膜 8 呕吐物的观察 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大
4、量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 9 2 生命体征 vT 体温低于35 或是高于40 提示病情严重 vP 脉搏 60次 分或 140次 分 出现脉搏短促 间歇脉 说明病情有变化 vR 出现叹气样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸超过40 次 分低于8次 分时都是病情危重的表现 vBp 收缩压持续 90mmHg以下 考虑休克 舒 张压持续 95mmHg 则考虑为高血压 10 3 意识 v意识障碍 disturbance 0f consciousness 是 指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状 态 v意识障碍的程度 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 中度昏迷
5、 深昏迷 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征 营养 大小 便 水电解质 活动和睡眠 血分析值的变化 11 嗜睡 是最轻度的意识障碍 病人处于持续睡眠状态 但能被言语或轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单而缓慢的回答问题 但反应迟钝 刺 激去除后又很快入睡 12 意识模糊 v表现为思维和语言不连贯 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 可有幻 觉 错觉 躁动不安 谵语或精神错乱 13 昏睡 v病人处于熟睡状态 不易唤醒 压迫眶上神 经 摇动身体等强刺激可被唤醒 醒后答话 含糊或答非所问 停止刺激后即又进入熟睡 状态 14 昏迷 v1 轻度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对
6、疼痛刺激可有痛 苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射 角膜反 射 眼球运动 吞咽反射 咳嗽反射等可存 在 v2 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反 应 对于剧烈刺激可出现防御反应 角膜反 15 昏迷 v射减弱 瞳孔对光反应迟钝 眼球无转动 v3 深昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激均无 反应 深 浅反射均消失 16 瞳孔观察 v正常瞳孔直径为2 5mm 对光反应灵敏 v病理情况下 瞳孔的大小可出现变化 v1 缩小 直径小于2mm 如果瞳孔直径小 于1mm成为针尖样瞳孔 单侧瞳孔缩小常提 示小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小 常见 于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡等中毒 17 瞳孔观察 v2 变大 瞳孔散大是瞳孔
7、直径大于5mm 一 侧瞳孔扩大 固定 常提示同侧颅内变化所 致的小脑幕裂孔疝的发生 双侧瞳孔散大 常见于颅压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中 毒及频死状态 18 二 危重病人的管道护理 19 1 中心静脉导管的护理 v穿刺点敷贴至少一周更换一次 纱布则需要两天更 换一次 如敷贴变湿或松动受污染 应立即更换 v出汗多患者 高温季节 穿刺点有出血或渗出情况 应首选无菌纱布敷料 v为避免感染 应尽可能使用单腔导管 导管必须有 明确表示 注明管道名称和穿刺日期 常规不需更 换导管 当不需要或发生导管相关感染时 应及时 拔除导管 v导管使用过程中 保持系统密闭 20 2 人工气道患者的管理 一 人工气道是经
8、口 鼻或直接经气管置入导管而形成的呼 吸通道 以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗 常见为口咽 管置管 鼻咽管置管 喉罩 气管插管和气管切开置管 气管插管护理要点 v准确记录插管的方法 途径 插管深度 套囊充气量 插管 过程中及插管后患者的病情变化及处理措施 v妥善固定气管插管 每天交接班观察并记录插管深度 v适时吸痰 保持管道通畅 v经常更换头位 以免颈项强直 体表压伤及咽喉损伤 v导管过长时气道阻力增大 不能充分清除气道深部分泌物 可适时剪短外口留置导管长度 21 v每天进行口腔护理和面部清洁护理 更换固定带 监测是否 移位 护理时移动管道到对侧口角 v观察症状和体征变化 及时发现并发症 气
9、管切开的护理要点 v妥善固定导管 防止意外拔管 v适时吸痰 保持气道通畅 v每天更换固定带 每4 8h进行切口换药 观察造瘘口有无 分泌物 发红和皮肤刺激 保持局部皮肤清洁干燥 v观察患者口腔黏膜 及时清理口咽分泌物 v观察患者症状和体征变化 22 机械通气病人湿化效果判断 v湿化满意 痰液稀薄 可顺利吸出或咳出 无痰栓 呼吸通 畅 患者安静 v湿化过度 痰液过度稀薄 需不断吸引 听诊气道内痰鸣音 多 患者频繁呛咳 烦躁不安 人机对抗 可出现缺氧性发 绀 脉搏氧饱和度下降及心率 血压等改变 v湿化不足 痰液粘稠 不易吸引出或咳出 听诊气道内有干 鸣音 导管内可形成痰痂 可出现突然地吸气性呼吸困
10、难 烦躁 发绀及脉搏氧饱和度下降等 23 气道内吸痰的方法和监测措施 v吸痰指征 患者出现咳嗽 呼吸增快 呼吸患难 血压身高 脉搏增快 听诊有罗音 呼吸音增粗或杂乱 呼气音延长 气道峰压升高 Spo2 Sao2降低等 v充分准备用物 严格无菌操作 清醒病人要进行及时沟通交 流 吸痰前后给以高流量吸氧或给100 纯氧吸入1min 吸 痰时间不超过15s 颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min 以上 v使用不超过气管导管内径1 2的吸痰管进行吸痰 v使用不超过120mmHg的负压进行吸痰 v有效吸痰的指征 呼吸音改善 气道峰值压降低 潮气量增 加 Spo2或Sao2上升 24 3 其他管道的护理
11、v向患者和家属解释留置各种管道的目的 作用和保护方法 取得其理解和配合 v结合X射线判断可显影管道的位置是否正确 如气管插管 鼻胃管 中心静脉导管等 v各种管道必须有清晰标识 并注明管道名称和留置时间 v引流袋应每天更换并注明更换日期 观察引流液的颜色形状 及量 统计24h的量 定时巡视各种管道接头是否紧密 保 持管道通畅 固定合理 安全 并每班记录 v烦躁患者要做好保护性约束 防止患者无意识拔除导管 特 别烦躁的患者 报告医生 必要时给以适当镇静 并做好应 急处理准备 25 三 危重患者的保护性安全护理 v向家属解释保护性约束的原因 必要性 方法及约束产生的 不良后果 v每班记录约束部位和四
12、肢循环情况 选择合适的约束工具及 约束方法 v使用约束带时 使患者肢体处于功能位 约束带下垫软垫 松紧以能伸进一指为宜 v患者被约束期间应至少2h解除约束带一次 时间为 15 30min 并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况 v对于烦躁的患者 还应对家属进行跌倒告知 并签字 必要 时给与胸带束缚 26 四 危重患者的皮肤护理 v判断压疮发生的危险性 轻度危险 15 16分 年龄 70岁 者分值提升至15 18分为轻度危险 中度危险 13 14分 高度危险 12分 v首次评估 患者入院2h内负责护士评估记录 评分结果 12 分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相 符 患者床头悬挂防压
13、疮警示牌 v再次评估 评估结果13 16分每周2次评分 ICU患者和评 分结果 12分者需要每日评估记录 v病情变化时要随时评估 27 v轻度危险 15 16分 Q2 4h翻身一次 帮助患者进行 最大限度的身体移动 保护受压部位 给以局部减压 处理 危险因素的存在 告知患者及家属 报告护士长并每周评分 2次 v中度危险 13 14分 Q2h翻身一次 30度角侧卧并使 用软枕 保护受压部位 处理危险因素 根据病情进行身体 移动 告知患者及家属 并在压床告知书上签名 报告护士 长每周评分2次 v高度危险 12分 Q1 2h翻身一次 30度角侧卧并 使用软枕 保护受压部位 处理危险因素 根据病情进行
14、身 体移动 告知患者及家属 并在压床告知书上签名 填写压 疮监控记录单 24h内上报护理部 每日进行评分 严格进 行床旁交接 28 2 预防呼吸机相关性肺炎的措施 v提高护士抬高床头的依从性 机械通气的患者如果 没有体位改变的禁忌症 应抬高床头30 45 避 免镇静时间过长或程度过深 避免误吸 尽早撤机 vBid给以口腔护理 并选择合适的口腔护理方法和 溶液 工具 v按需吸痰 动作轻柔 预防气道黏膜缺血性损伤和 气管食管瘘 拔管后气管狭窄等并发症 v机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置 加 热湿化器按时加入无菌水 每日更换 保证湿化器 处以开启状态 温度适宜 v呼吸机螺纹管每周更换2次 有
15、明显分泌物污染时 应及时更换 螺纹杆冷凝水应及时清除 倾倒在带 盖容器中 不可直接倾倒在室内地面 不可是冷凝 水流向病人气道 29 v3 尿路感染的预防 v加强导尿的护理 导尿过程中严格的无菌操作 避 免人为的尿路感染和损伤 v注重留置导尿期间的的护理 据病情尽早拔管 留 置导尿期间提供充足的水分 尿袋应置于膀胱的水 平面以下 保持尿管通畅 尿道口每日给以两次清 洗 v控制原发病和易感因素 30 五 危重病人的支持性护理 v心理护理 v态度要和蔼 宽容 诚恳 富有同情心 语言应精练 贴切 易于理解 举止应沉着 稳重 操作应娴熟认真 一丝不 苟 给病人充分的信赖感和安全感 v操作前解释 v语言沟通障碍者 保证与病人的有效沟通 比如写字或是 用特制卡片让患者指认 v 治疗性触摸 v减少环境因素刺激 31 32 33
