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1、锁锁 肛肛 痔痔 厦门市中医院肛肠科厦门市中医院肛肠科 郭毅郭毅 1 1 本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤 本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤 病至后期 肿瘤阻塞 肛门狭窄 排病至后期 肿瘤阻塞 肛门狭窄 排 便困难 犹如锁住肛门一样 故称为便困难 犹如锁住肛门一样 故称为 锁肛痔 锁肛痔 相当于西医的肛管直肠癌 相当于西医的肛管直肠癌 2 2 外科大成外科大成 中说 中说 锁肛痔 肛门内外锁肛痔 肛门内外 如竹节锁紧 形如海蜇 里急后重 便粪如竹节锁紧 形如海蜇 里急后重 便粪 细而带扁 时流臭水细而带扁 时流臭水 对本病的症 对本病的症 状和预后作了详细的描述 状和预后作了详细的描述 本病的发病
2、年龄多在本病的发病年龄多在4040岁以上 偶见于岁以上 偶见于 青年人 其早期特点是青年人 其早期特点是便血 大便习惯改便血 大便习惯改 变 变 3 3 病因病机病因病机 中医 气滞 血瘀 热毒 湿毒和正气中医 气滞 血瘀 热毒 湿毒和正气 虚弱是主要病因 虚弱是主要病因 忧思抑郁 脾胃不和 湿热蕴结 日忧思抑郁 脾胃不和 湿热蕴结 日 久化毒 乘虚下注 浸淫肠道 气滞血久化毒 乘虚下注 浸淫肠道 气滞血 瘀 湿毒瘀滞凝结而成肿瘤 或饮食不瘀 湿毒瘀滞凝结而成肿瘤 或饮食不 洁 久痢久泻 息肉虫积 损伤脾胃 洁 久痢久泻 息肉虫积 损伤脾胃 运化失司 湿热内生 热毒蕴结 流注运化失司 湿热内生
3、 热毒蕴结 流注 大肠 蕴毒积聚 结而为肿 总之 湿大肠 蕴毒积聚 结而为肿 总之 湿 热下注 火毒内蕴 结而为肿是病之标热下注 火毒内蕴 结而为肿是病之标 正气不足 脾肾两亏乃病之本 正气不足 脾肾两亏乃病之本 4 4 现代医学 现代医学 环境环境 遗传遗传 肠癌的其他高发因素 腺瘤 息肉肠癌的其他高发因素 腺瘤 息肉 炎性肠病炎性肠病 血吸虫病血吸虫病 其他疾病或生理异常其他疾病或生理异常 直肠癌多为直肠癌多为腺癌腺癌 好发于直肠上段及与乙状 好发于直肠上段及与乙状 结肠交界处 结肠交界处 肛管癌原发于肛管皮肤 多为肛管癌原发于肛管皮肤 多为鳞状细胞癌鳞状细胞癌 肛门部疤痕组织 湿疣 肛瘘
4、等病变亦可诱肛门部疤痕组织 湿疣 肛瘘等病变亦可诱 发癌变发癌变 5 5 诊断诊断 1 1 临床表现 临床表现 初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突 起小硬结 无明显症状 病情进一步发起小硬结 无明显症状 病情进一步发 展可出现一系列改变 展可出现一系列改变 6 6 1 1 便血便血 是直肠癌最常见的早期症是直肠癌最常见的早期症 状 大便带血 血为鲜红或暗红 量状 大便带血 血为鲜红或暗红 量 不多 常同时伴有粘液 呈持续性 不多 常同时伴有粘液 呈持续性 此时常被误认为此时常被误认为 痔疮痔疮 病情进一 病情进一 步发展 可出现大便次数增多 有里步发展 可出现大便
5、次数增多 有里 急后重 排便不尽感 粪便中有血 急后重 排便不尽感 粪便中有血 脓 粘液 并有特殊的臭味 脓 粘液 并有特殊的臭味 2 2 排便习惯改变排便习惯改变 也是直肠癌常见也是直肠癌常见 的早期症状 表现为排便次数增多 的早期症状 表现为排便次数增多 便意频繁 有排便不尽感等 有时为便意频繁 有排便不尽感等 有时为 便秘 同时肛门内有不适或下坠感 便秘 同时肛门内有不适或下坠感 7 7 3 3 大便变形大便变形 病程后期因肠腔狭窄 粪便少 大便病程后期因肠腔狭窄 粪便少 大便 形状变细 变扁 并出现腹胀 腹痛 肠鸣音亢进等形状变细 变扁 并出现腹胀 腹痛 肠鸣音亢进等 肠梗阻征象 肠梗
6、阻征象 4 4 扩散途径扩散途径 直接蔓延 肿块可穿过肠壁 侵入膀胱 阴道壁 前直接蔓延 肿块可穿过肠壁 侵入膀胱 阴道壁 前 列腺等邻近组织 若侵及膀胱 尿道时有排尿不畅及列腺等邻近组织 若侵及膀胱 尿道时有排尿不畅及 尿痛 尿频 侵及骶前神经丛时 在直肠内或骶骨部尿痛 尿频 侵及骶前神经丛时 在直肠内或骶骨部 可有剧烈持续性疼痛 并向下腹部 腰部或下肢放射可有剧烈持续性疼痛 并向下腹部 腰部或下肢放射 淋巴转移 可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的淋巴转移 可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的 淋巴结 淋巴结 血行转移 肝脏转移率最高 约血行转移 肝脏转移率最高 约1010 15 15 的
7、患者 的患者 在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏 出现肝在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏 出现肝 肿大 腹水和黄疸等 其他肾 骨 脑 卵巢 皮肤肿大 腹水和黄疸等 其他肾 骨 脑 卵巢 皮肤 均可有转移 均可有转移 种植种植 8 8 5 5 查体查体 肛管癌较少见 早期肿块较肛管癌较少见 早期肿块较 小 可活动 呈现疣状 进一步发展 小 可活动 呈现疣状 进一步发展 在肛门部可看到突起包块或溃疡 基底在肛门部可看到突起包块或溃疡 基底 不平 质硬 并可能有卫星转移结节和不平 质硬 并可能有卫星转移结节和 腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移 9 9 肛管鳞癌肛管鳞癌 1010 1111
8、6 6 直肠指检直肠指检 是诊断直肠癌的最重要的方是诊断直肠癌的最重要的方 法 法 8080 的直肠癌位于手指可触及的部位 的直肠癌位于手指可触及的部位 肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上 的硬块 巨大溃疡或肠腔狭窄 退指后可的硬块 巨大溃疡或肠腔狭窄 退指后可 见指套上染有血 脓和粘液 见指套上染有血 脓和粘液 指检发现癌肿时要扪清大小 范围 部位指检发现癌肿时要扪清大小 范围 部位 和固定程度 以便决定治疗方法 和固定程度 以便决定治疗方法 1212 肛管鳞癌肛管鳞癌 1313 1414 1515 临床病理分期 临床病理分期 多采用多采用DukesDuke
9、s分期改良法 分期改良法 A A期大肠癌病灶局限于黏膜或黏膜下层期大肠癌病灶局限于黏膜或黏膜下层 B1B1期病变超过肌层 但未侵入浆膜层 无期病变超过肌层 但未侵入浆膜层 无淋巴转淋巴转 移移 B2B2期病变穿透浆膜层 无期病变穿透浆膜层 无淋巴转移淋巴转移 C1C1期有区域性期有区域性淋巴转移 但肠系膜根部淋巴转移 但肠系膜根部无无淋巴转淋巴转 移移 C2C2期期肠系膜根部肠系膜根部有有淋巴转移淋巴转移 DD期有远处期有远处转移转移 1616 2 2 实验室和其他辅助检查 实验室和其他辅助检查 1 1 大便潜血检查大便潜血检查 2 2 肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查 3 3 直肠镜或乙状结肠镜
10、检查直肠镜或乙状结肠镜检查 对所有指对所有指 检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行 直肠镜或乙状结肠镜检查 不仅可以看直肠镜或乙状结肠镜检查 不仅可以看 到直肠内病变的范围 更重要的是取活到直肠内病变的范围 更重要的是取活 组织进行病理检查 以确定诊断 组织进行病理检查 以确定诊断 1717 4 4 钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查 可以发现肠腔狭窄或钡影可以发现肠腔狭窄或钡影 残缺等 为排除结肠中多发性原发癌 应残缺等 为排除结肠中多发性原发癌 应 常规进行钡剂灌肠或气钡双重造影术 常规进行钡剂灌肠或气钡双重造影术 5 5 其他检查其他检查 直肠下端癌肿较大时 女性病
11、直肠下端癌肿较大时 女性病 人应行阴道及双合诊检查 男性病人必要人应行阴道及双合诊检查 男性病人必要 时应行膀胱镜检查 疑有肝转移时应行时应行膀胱镜检查 疑有肝转移时应行B B型型 超声检查 超声检查 CTCT或同位素扫描 直肠癌肿侵或同位素扫描 直肠癌肿侵 及肛管而有腹股沟淋巴结肿大时 应将淋及肛管而有腹股沟淋巴结肿大时 应将淋 巴结切除活检 巴结切除活检 1818 鉴别诊断鉴别诊断 早期排便次数增多或便血应与痢疾早期排便次数增多或便血应与痢疾 肠炎 内痔出血等鉴别 肠炎 内痔出血等鉴别 指检触到肿块 应与息肉 肛乳头肥指检触到肿块 应与息肉 肛乳头肥 大等鉴别 大等鉴别 肛管癌性溃疡应与肛
12、漏 湿疣等鉴别肛管癌性溃疡应与肛漏 湿疣等鉴别 1919 治疗治疗 本病一经诊断 应及早采取根治性本病一经诊断 应及早采取根治性 手术治疗 根据情况术前 术后应用中手术治疗 根据情况术前 术后应用中 医药疗法 放疗或化疗可以提高疗效 医药疗法 放疗或化疗可以提高疗效 1 1 辨证论治 辨证论治 1 1 内治内治 2020 湿热蕴结证湿热蕴结证 证候 肛门坠胀 便次增多 大便带证候 肛门坠胀 便次增多 大便带 血 色泽暗红 或夹粘液 或下痢赤白血 色泽暗红 或夹粘液 或下痢赤白 里急后重 舌红 苔黄腻 脉滑数 里急后重 舌红 苔黄腻 脉滑数 治法 清热利湿 治法 清热利湿 方药 槐角地榆丸加减
13、方药 槐角地榆丸加减 2121 气滞血瘀证气滞血瘀证 证候 肛周肿物隆起 触之坚硬如石 证候 肛周肿物隆起 触之坚硬如石 疼痛拒按 或大便带血 色紫暗 里急疼痛拒按 或大便带血 色紫暗 里急 后重 排便困难 舌紫黯 脉涩 后重 排便困难 舌紫黯 脉涩 治法 行气活血 治法 行气活血 方药 桃红四物汤合失笑散加减 方药 桃红四物汤合失笑散加减 2222 气阴两虚证气阴两虚证 证候 面色无华 消瘦乏力 便溏或证候 面色无华 消瘦乏力 便溏或 排便困难 便中带血 色泽紫暗 肛门排便困难 便中带血 色泽紫暗 肛门 坠胀 或伴心烦口干 夜间盗汗 舌红坠胀 或伴心烦口干 夜间盗汗 舌红 或绛 苔少 脉细弱
14、或细数 或绛 苔少 脉细弱或细数 治法 益气养阴 清热解毒 治法 益气养阴 清热解毒 方药 方药 四君子汤合增液汤加减 四君子汤合增液汤加减 2323 2 2 外治外治 肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏 2 2 其他疗法 其他疗法 1 1 手术手术 对能切除的肛管直肠癌应尽早行根对能切除的肛管直肠癌应尽早行根 治性切除术 适用于癌肿局限在直肠壁治性切除术 适用于癌肿局限在直肠壁 或肛管 只有局部淋巴结转移的病人 或肛管 只有局部淋巴结转移的病人 已侵犯子宫者 阴道壁也可以同时切除已侵犯子宫者 阴道壁也可以同时切除 当晚期肛管直肠癌已广泛转移 不能 当晚期肛管直肠
15、癌已广泛转移 不能 行根治性手术时 可行乙状结肠造口术行根治性手术时 可行乙状结肠造口术 以解除梗阻 减轻患者痛苦 以解除梗阻 减轻患者痛苦 2424 2 2 放疗与化疗放疗与化疗 作为辅助治疗有一定疗效 晚期的作为辅助治疗有一定疗效 晚期的 直肠癌术前放疗可以改善局部情况 一直肠癌术前放疗可以改善局部情况 一 部分病人因此而能行根治性切除 直肠部分病人因此而能行根治性切除 直肠 癌术后局部复发多见于会阴部 放疗可癌术后局部复发多见于会阴部 放疗可 以抑制其生长 但不能根治 化疗配合以抑制其生长 但不能根治 化疗配合 根治性切除可以提高根治性切除可以提高5 5年生存率 年生存率 3 3 灌肠灌
16、肠 败酱草败酱草30g30g 白花蛇舌草 白花蛇舌草30g30g 水煎 水煎 8080血 保留灌肠 每天血 保留灌肠 每天2 2次 每次次 每次 40ml40ml 2525 预后预后 影响的因素 最主要是治疗时的病变分期 影响的因素 最主要是治疗时的病变分期 大肠癌切除术总大肠癌切除术总5 5年生存率年生存率84 93 8 84 93 8 结肠 结肠 癌为癌为55 65 55 65 直肠为 直肠为45 55 45 55 A A期期5 5年生存率年生存率84 93 8 84 93 8 B B期期5 5年生存率年生存率70 74 70 74 C C期期5 5年生存率年生存率20 48 20 48 DD期期5 5年生存率年生存率0 3 1 0 3 1 大肠癌根治术结肠癌为大肠癌根治术结肠癌为70 80 70 80 直肠为 直肠为60 60 70 70 2626 随访随访 术后两年内术后两年内3 3个月一次 两年后个月一次 两年后6 6 个月一次 五年后每年一次 共个月一次 五年后每年一次 共1010年 年 预防与调护预防与调护 40 40岁以上 出现排便习惯改变及便血岁以上 出现排便习惯改变
