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1、附表1：安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表（X线电子计算机断层扫描装置：CT）一、医疗机构基本情况1.医疗机构全称：2.联系电话：3.医疗机构等级: 4.编制床位：张5.实际开放床位数：张；6.2008年门急诊量：人次；7.2008年业务总收入万元；8.2008年住院床位日： 万床日；9.2008年住院手术人次人；10.是否具备常规X光机：是 否 ；11.是否具备普通超声：是 否 ；12.2006年X光机年摄片量 人；13.2007年X光机年摄片量 人；14.2008年X光机年摄片量 人。二.设备配置与使用情况1.设备生产厂家： 2.设备型号：3.设备购置金额：万元；4.设备生产日期：年
2、月；设备购置日期：年月；5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：CT医师人，CT技师人；6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；7.该台设备每年因正常保养，需停机天数： 天；8.该台设备每年故障维修，需停机天数： 天；9.该台设备2008年全年实际工作天数： 天；10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入万元；11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入万元；12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入万元；13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。14.是否定期开展设备应用质量监测与评审：是 否 ；15.最近一次设备应用质量监测与评审时间：
3、年 月；16.最近一次监测与评审结果：合格 不合格 三、主要技术人员姓 名学历专业职称聘任时间执业地点执业证编号上岗资质名称上岗证取得时间证书编号注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。四、其他需要说明的情况:填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 (若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)附表2：安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表（医用核磁共振：MRI）一、医疗机构基本情况1.医疗机构全称：2.联系电话：3.医疗机构等级: 4.编制床位：张5.实际开放床位数：张； 6.2008年门急诊量：人次；7.2008
4、年业务总收入万元； 8.2008年住院手术人次人；9.2008年年住院床日：万床日；10.医院是否有CT设备：是 否 ；11.CT设备配置时间：年月；12.2006年CT设备检查人次数人；13.2007年CT设备检查人次数人；14.2008年CT设备检查人次数人。二.设备配置与使用情况1.设备生产厂家： 2.设备型号：3.设备购置金额：万元4.设备生产日期：年月；设备购置日期：年月；5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：MRI医师人，MRI技师人；6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；7.该台设备每年因正常保养，需停机天数： 天；8.该台设备每年故障维修，需停机天数
5、： 天；9.该台设备2008年全年实际工作天数： 天；10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入万元；11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入万元；12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入万元；13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。三、主要技术人员姓 名学历专业职称聘任时间执业地点执业证编号上岗资质名称上岗证取得时间证书编号注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。四、其他需要说明的情况:填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 (注：若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)附表
6、3：安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表（直线加速器:LA）一、医疗机构基本情况1.医疗机构全称：2.联系电话：3.医疗机构等级: 4.编制床位：张5.实际开放床位数：张；6.2008年门急诊量：人次；7.2008年业务总收入万元； 8.2008年住院手术人次人；9.是否单独设置肿瘤科或放疗科：是 否 ；10.肿瘤科或放疗科开放床位数：张；11.2006年收治肿瘤病人数 人；12.2007年收治肿瘤病人数 人；13.2008年收治肿瘤病人数 人。二.设备配置与使用情况1.设备生产厂家： 2.设备型号：3.设备购置金额：万元；4.设备生产日期：年月；设备购置日期：年月；5.取得卫生部颁发的大
7、型医用设备上岗证资质情况：LA医师人，LA技师人，A物理师人；6.平均治疗一例次病人需要占用该设备的实际时间： 小时；7.该台设备每年因正常保养，需停机天数： 天；8.该台设备每年故障维修，需停机天数： 天；9.该台设备2008年全年实际工作天数： 天；10.该设备06年全年治疗病人数 人，治疗总收入万元；11.该设备07年全年治疗病人数 人，治疗总收入万元；12.该设备08年全年治疗病人数 人，治疗总收入万元；13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。14.是否定期开展设备应用质量与安全防护监测与评审：是 否 ；15.最近一次设备应用质量与安全防护监测与评审时间：年 月；16.
8、最近一次监测与评审结果：合格 不合格 三、主要技术人员姓 名学历专业职称聘任时间执业地点执业证编号上岗资质名称上岗证取得时间证书编号注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。四、其他需要说明的情况:填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 (注：若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)附表2：安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表（医用核磁共振：MRI）一、医疗机构基本情况1.医疗机构全称：2.联系电话：3.医疗机构等级: 4.编制床位：张5.实际开放床位数：张； 6.2008年门急诊量：人次；7.2008年业务总收
9、入万元； 8.2008年住院手术人次人；9.2008年年住院床日：万床日；10.医院是否有CT设备：是 否 ；11.CT设备配置时间：年月；12.2006年CT设备检查人次数人；13.2007年CT设备检查人次数人；14.2008年CT设备检查人次数人。二.设备配置与使用情况1.设备生产厂家： 2.设备型号：3.设备购置金额：万元4.设备生产日期：年月；设备购置日期：年月；5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：MRI医师人，MRI技师人；6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；7.该台设备每年因正常保养，需停机天数： 天；8.该台设备每年故障维修，需停机天数： 天；9
10、.该台设备2008年全年实际工作天数： 天；10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入万元；11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入万元；12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入万元；13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。三、主要技术人员姓 名学历专业职称聘任时间执业地点执业证编号上岗资质名称上岗证取得时间证书编号注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。四、其他需要说明的情况:填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 (注：若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)附表4：安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表（800毫安以上数字减影血管造影X线机：DSA）一、医疗机构基本情况1.医疗机构全称：2.联系电话：3.医疗机构等级: 4.编制床位：张5.实际开放床位数：张；6.2008年门急诊量：人次；7.2008年业务总收入万元； 8.2008年年住院人次人；9.是否经卫生部门批准开设心血管疾病诊疗技术：是 否 10.医院科室设置情况（填写“有”或“无”）：神经科 、心脏科 、介入科 、肿瘤科 、放射科 ；11.2006年心血管疾病和神经疾病诊疗人次人；
