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1、脊柱脊髓损伤的脊柱脊髓损伤的 临床康复临床康复 1 脊髓功能脊髓功能 n n 躯体与脑的信息传递躯体与脑的信息传递 n n 感觉 运动感觉 运动 n n 植物神经调节功能植物神经调节功能 n n 反射弧中枢反射弧中枢 n n 浅反射 深反射浅反射 深反射 2 脊髓损伤的表现脊髓损伤的表现 n n 损伤平面以下感觉 损伤平面以下感觉 运动功能丧失运动功能丧失 见左图 见左图 n n 躯干四肢感觉运动躯干四肢感觉运动 n n 呼吸 胸部运动 呼吸 胸部运动 n n 排泄 括约肌功能 排泄 括约肌功能 3 植物神经功能损害植物神经功能损害 内脏功能 排尿排便 性功能 出汗等内脏功能 排尿排便 性功能
2、 出汗等 4 脊髓损伤的神经学评价脊髓损伤的神经学评价 感觉评分感觉评分 全身全身2828个关键点个关键点 每每 点正常为点正常为2 2分分 在身在身 体左右两侧分别检体左右两侧分别检 查痛觉与轻触觉查痛觉与轻触觉 如如 痛触觉每点检查为痛触觉每点检查为 满分满分 则全身为则全身为 4 28 2 2244 28 2 224 5 运动分级 运动分级 各肌肉肌力分为各肌肉肌力分为0 0 5 5级 级 0 0 完全瘫痪完全瘫痪 1 1 可触及或可见肌收缩可触及或可见肌收缩 2 2 在无地心引力下可进行全关节范围的主动活动在无地心引力下可进行全关节范围的主动活动 3 3 对抗地心引力进行全关节范围的主
3、动活动对抗地心引力进行全关节范围的主动活动 4 4 在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动 5 5 正常肌力 正常肌力 NT NT 无法检查无法检查 6 ASIA ASIA 残损分级残损分级 修改自修改自Frankel Frankel 分级分级 A A 完全性损伤 完全性损伤 在骶段在骶段S4 S5 S4 S5 无任何感觉或运动功能保留无任何感觉或运动功能保留 B B 不完全性损伤 不完全性损伤 在神经平面以下包括骶段在神经平面以下包括骶段S4 S5 S4 S5 存在感存在感 觉觉 功能功能 但无运动功能 但无运动功能 C C 不完全性损伤 不完全性损伤
4、在神经平面以下存在运动功能在神经平面以下存在运动功能 且平面以且平面以 下下 一半以上的关键肌肌力小于一半以上的关键肌肌力小于3 3 级级 0 2 0 2级级 D D 不完全性损伤 不完全性损伤 在神经平面以下存在运动功能在神经平面以下存在运动功能 且平面以且平面以 下至少一半的关键肌肌力大于或等于下至少一半的关键肌肌力大于或等于3 3级 级 E E 正常 正常 感觉和运动功能正常 感觉和运动功能正常 注注 当一个患者被评为当一个患者被评为C C 或或D D 级时级时 他他 她必须是不完全性伤她必须是不完全性伤 即在骶段即在骶段S4 S4 S5 S5 有感觉或运动功能存留 此外有感觉或运动功能
5、存留 此外 该患者该患者 必须具备如下两者之一必须具备如下两者之一 肛门括约肌有自主收缩肛门括约肌有自主收缩 运动运动 平面以下有平面以下有3 3 个节段以上有运动功能保留 个节段以上有运动功能保留 7 功能独立性测定功能独立性测定 functional independence measure functional independence measure FIM FIM n n 包括评价入院时 住院中 出院时包括评价入院时 住院中 出院时6 6个方面个方面 的内容 的内容 1818个项目 个项目 n n 每一项按完成情况评为每一项按完成情况评为7 7个等级个等级 最高为最高为7 7级级 最
6、低最低1 1级 级 8 评价的六个方面 评价的六个方面 1818个项目个项目 1 1 自我料理自我料理 进食进食 梳理梳理 洗澡洗澡 穿衣穿衣 穿裤穿裤 上厕所上厕所 2 2 括约肌控制括约肌控制 膀胱处理膀胱处理 肠道处理肠道处理 3 3 活动转移 活动转移 床床 椅椅 轮椅轮椅 上厕上厕 盆浴或淋浴盆浴或淋浴 4 4 运动 运动 步行步行 上下楼梯上下楼梯 5 5 交流 交流 理解理解 表达表达 6 6 社交 社交 社会关系社会关系 问题解决问题解决 记忆记忆 n n 最后计算最后计算FIMFIM总分 总分 9 全身管理 呼吸困难 过高热 胃肠功能 疼痛 褥疮 复合损伤 脊髓损伤的诊断 脊
7、柱稳定性 脊髓损伤不同时期需解决的主要问题 急性期 受伤 伤后4周 亚急性期 恢复期 脊髓休克完到功能恢复结束 时间可达半年至两年 慢性期 回归社会期 功能恢复及训练结束后 功能评价 预后的判断 制定康复计划 呼吸训练 排泄训练 关节挛缩 肌肉痉挛 肌力维持 增加 脊柱遗留问题 日常生活训练 移动 轮椅使用 生活相关训练 全身管理 汽车驾驶 职业训练 体育 认可障碍 自家改造 环境改建 职业训练 受伤 Injury 回归社会 Return to society 脊柱退行性变 10 脊柱脊髓损伤的治疗脊柱脊髓损伤的治疗 n n 外科干预外科干预 n n 药物治疗药物治疗 n n 康复治疗康复治疗
8、 11 脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤的外科干预的外科干预 外科治疗的目的 外科治疗的目的 n n 重建脊柱的稳定性 使患者的早期活动 重建脊柱的稳定性 使患者的早期活动 减少并发症 并为全面康复训练创造条件减少并发症 并为全面康复训练创造条件 n n 为脊髓神经恢复创造宽松的内环境 因为脊髓神经恢复创造宽松的内环境 因 而而 外科治疗包括对骨折的整复 矫形 椎管外科治疗包括对骨折的整复 矫形 椎管 减压或扩容 同时进行坚强内固定与植骨减压或扩容 同时进行坚强内固定与植骨 融合 融合 12 手术类型手术类型 l l 早期脊髓减压早期脊髓减压 l l 骨折脱位的复位和稳定骨折脱位的复位和稳定 13 外
9、科手术治疗外科手术治疗 n神经细胞在受伤后6 8h开始崩解 故一般认为在 伤后6 8h 即所谓金标准手术时间 内进行手术的 效果最佳 n采取手术治疗的主要目的是为了减压和维持脊柱 的稳定性 过分强调对完全性脊髓损伤的减压而 破坏脊柱的稳定性 往往会得不偿失 14 药物治疗药物治疗 n甲基泼尼松龙 MP n神经节苷脂 GM 1 n其他药物 15 甲基泼尼松龙 甲基泼尼松龙 MPMP n甲基泼尼松龙是唯一一种被FDA 批准的治疗SCI 药物 美国国家急性脊髓损伤研究 NASCIS 的结 果表明 在损伤后8h 内应用大剂量甲基泼尼松龙 可减轻脊髓的继发性损害 n n MPMP的作用机制至今仍未完全了
10、解 研究表明包含的作用机制至今仍未完全了解 研究表明包含 对抗以下几个方面对抗以下几个方面 对抗继发炎症反映对抗继发炎症反映 减轻脂质过氧化反应 减少自由基生成 保护伤髓 强化SCI 后自身神经保护因子 营养因子 促再生因子含 量上升 16 神经节苷脂神经节苷脂 GM 1 n神经节苷酯 GM 1 是广泛存在于哺乳类动物细 胞膜上含糖酯的唾液酸 在中枢神经系统内含量特 别高 其对急性期神经损伤的修复及以后神经的再 生都有积极的作用 nGM 1能通过血脑屏障 在神经损伤区浓度最高 与 损伤区的神经组织有高度亲和力 17 神经节苷脂神经节苷脂 GM 1 作用机制 n保护细胞膜Na K ATP 酶和C
11、a2 ATP 酶的活性 纠正离子失衡 从而防止细胞中毒性水肿 n防止细胞内Ca2 聚集 n抑制病理性脂质过氧化反应 减少自由基对细胞膜 的损害 具有抗自由基的作用 n可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损 促使受 损神经元增强自身修复能力 从而打断自由基 细 胞膜脂质过氧化 自由基生成这一恶性循环 减少 了自由基的生成 18 其他药物其他药物 n近几年很多的药物经动物实验证明与SCI的治疗有 密切的关系 如维生素C 阿片受体拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗 剂 钙通道拮抗剂 一氧化氮合成酶抑制剂 腺 苷 促红细胞生成素 米诺环素等 n但是 这些研究大部分还只是处在动物实验阶段 应用于临床的效果还无确切定
12、论 19 细胞组织移植细胞组织移植 n基因治疗 n细胞移植 n神经生长因子治疗 20 脊髓损伤修复研究脊髓损伤修复研究方向方向 1 1 应用神经生长因子和 或阻断突起延伸抑制物的作 应用神经生长因子和 或阻断突起延伸抑制物的作 用 促进受损用 促进受损 轴突的再生 轴突的再生 2 2 用包含促轴突生长物质的支架 用包含促轴突生长物质的支架 scaffolds scaffolds 桥接损 桥接损 伤伤 的脊髓和减少瘢痕的脊髓和减少瘢痕 组织引起的障碍 组织引起的障碍 3 3 修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性 修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性 4 4 促进残存的 未受损
13、的神经纤维的代偿性生长 增加 促进残存的 未受损的神经纤维的代偿性生长 增加 CNS CNS 的可塑性的可塑性 21 脊髓损伤与细胞移植 脊髓损伤与细胞移植 n n 目前在实验研究中被认为治疗脊髓损伤有效的载目前在实验研究中被认为治疗脊髓损伤有效的载 体包括体包括 n n 神经干细胞神经干细胞 neural stem cells NSCs neural stem cells NSCs n n 胚胎干细胞胚胎干细胞 embryonic stemcells ESCs embryonic stemcells ESCs n n 骨髓间充质干细胞骨髓间充质干细胞 mesenechymal stem me
14、senechymal stem cells MSCs cells MSCs n n 嗅鞘细胞嗅鞘细胞 01factory ensheathing cells OECs 01factory ensheathing cells OECs n n 雪旺细胞雪旺细胞 Schwann cells SCs Schwann cells SCs n n 少突胶质细胞和成纤维细胞少突胶质细胞和成纤维细胞 22 康复治疗康复治疗 n n 康复时机康复时机 损伤或手术后生命体征平稳时即开始损伤或手术后生命体征平稳时即开始 n n 康复介入标准 即适应症 康复介入标准 即适应症 有外伤史 坠落 撞击 挤压等 体格检有
15、外伤史 坠落 撞击 挤压等 体格检 查发现脊髓功能障碍 影像学资料证实脊查发现脊髓功能障碍 影像学资料证实脊 柱和柱和 或脊髓损伤 经手术或保守治疗达生或脊髓损伤 经手术或保守治疗达生 命体征平稳后仍有神经功能障碍者 命体征平稳后仍有神经功能障碍者 23 康康 复复 目目 标标 24 脊脊 髓髓 损损 伤伤 的的 康康 复复 流流 程程 25 脊髓损伤临床问题 26 康复内容康复内容 急性不稳定期急性不稳定期 损伤后或脊柱脊髓术后 损伤后或脊柱脊髓术后 4 4周周 27 运动障碍与痉挛 运动障碍与痉挛 n n 限制患者活动 影响患者限制患者活动 影响患者ADLADL独立的重要独立的重要 因素因
16、素 n n 导致患者疼痛 抽搐而影响夜间睡眠的主导致患者疼痛 抽搐而影响夜间睡眠的主 要原因要原因 n n 临床表现为肌张力增高 反射亢进 阵发临床表现为肌张力增高 反射亢进 阵发 性痉挛及肌强直 性痉挛及肌强直 n n 有关报道有关报道 60 60 的脊髓损伤患者会产生痉挛的脊髓损伤患者会产生痉挛 28 治疗方法治疗方法 运动疗法 运动疗法 药物疗法 药物疗法 经皮神经电刺激 经皮神经电刺激 29 n n 全身关节训练 休息时良好的肢位摆放 全身关节训练 休息时良好的肢位摆放 训练中对颈椎不稳定者 肩关节外展不应训练中对颈椎不稳定者 肩关节外展不应 超过超过9O9O度 对胸腰椎不稳定者 髋关节屈度 对胸腰椎不稳定者 髋关节屈 曲不易超过曲不易超过9090度 避免脊柱脊髓二次损伤度 避免脊柱脊髓二次损伤 n n 肌力增强训练 能运动的肌肉都应当运动肌力增强训练 能运动的肌肉都应当运动 防止发生肌肉萎缩或肌力下降 防止发生肌肉萎缩或肌力下降 30 床边运动疗法床边运动疗法 31 卧位踏车训练卧位踏车训练 32 脉冲电磁刺激脉冲电磁刺激 33 感觉障碍与压疮 疼痛感觉障碍与压疮 疼痛 n
