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1、中医内科病案讨论 中医内科教研室 1 中医内科病案讨论集 肺系病案 心系病案 脾胃肠病案 肝胆病案 肾系病案 气血津液案 肢体经络案 2 肺系病案 病案一 病案二 病案三 病案四 病案五 病案六 病案七 3 心系病案 病案九 病案十 病案十一 病案十二 病案十三 病案十四 病案十五 4 脾胃肠病案 病案十七 病案十八 病案十九 病案二十 病案二十一 病案二十二 病案二十三 5 肝胆病案 病案二十四 病案二十五 病案二十六 病案二十七 病案二十八 病案二十九 6 肾系病案 病案三十 病案三十一 病案三十二 7 气血津液案 病案八 病案十六 病案三十四 病案三十五 8 1 刘某某 男 43岁 职工
2、 1988年2月5日就诊 v平素身体丰盛 懒于行动 二天前在亲友家饮酒 后 步行回家 汗后湿衣 渐觉身体不适 继则 恶寒战粟 头身强痛 转侧不安 不思饮食 身 热无汗 心烦 颜面虚浮面色稍 白 舌尖红 苔白腻 脉浮而按之无力 v讨论要求 v 1 诊断 v 2 证侯分析 v 3 治法 方药 9 2 朱某某 男 50岁 会计师 v患者因工作繁忙 近年来身体逐渐消瘦 常觉头晕 心烦 手足心热 时或干咳少痰 口咽干燥 虽经 多次检查 诊断不明确 治之不瘥 半月前出差 途中寒温不适 近日返回 旋感头痛 身热 微恶 风寒 少汗 即来就诊 v检查 T 38 舌质红 少苔 脉细数 v讨论要求 v 1 诊断 v
3、 2 证侯分析 v 3 治法 方药 10 3 张某某 男 20岁 x x年8月20日初诊 v三日前开始发热 微恶寒 头痛 自服阿司匹林后 恶寒消失 但发热不减 头痛加重 昨日出现嗜 睡 口干渴 但饮水不多 时有恶心 v望诊 患者面色潮红 嗜睡状 舌质红 舌苔黄腻 v闻诊 无特殊可记 v切诊 双脉滑数 v辅助检查 T 39 v讨论要求 v 1 分析病机的演变过程 v 2 对现在症进行辨证论治 11 4 张某某 男 32岁 干部 某年11月6日就诊 v10年前 受凉后咳嗽声重 气急 咯痰稀薄色白 伴恶 寒 发热 头痛 骨楚 鼻塞流涕 虽经治愈 但此后 每因起居不慎 愈而复发 迁延不愈 喉痒咯痰不畅
4、 尤以秋冬季为甚 且有逐年加重之势 近二年来 咳嗽 更为频繁 吐痰量多 痰白粘稠 并感胸闷气粗 饮食 减少 形体日渐消瘦 体力逐渐减退 大便溏泄 v检查 舌苔白腻 脉濡滑 v讨论要求 1 诊断 2 叙述病因 病机转化 3 证侯分析 4 治法 方药 12 5 陆某某 女 32岁 农民 v因高热左侧胸痛1周余而于1993年5月8收入住院 治疗 v患者于4月28日起全身酸痛 胸闷不适 2天后恶 寒发热 干咳 胸闷痛 胸痛随呼吸而加剧 翌 日来医院诊治 胸部X线透视示左肺门有片状密度 增深阴影 诊断为肺炎 给予青霉素治疗1周 发 热不退 咳嗽 胸痛未见好转 再此胸部X线透视 示左侧肺野心影后方可见一个
5、圆形密度增深阴影 住院后每日用青霉素160万单位 链霉素1克 分次肌肉注射 用药二天 高热不退 改用青霉 素钠480万单位 分两次静脉滴注 并同时用庆 大霉素32万单位 分两次静脉滴注 连续用药三 天 仍高热 咳嗽 胸痛甚 乃转入中医治疗 13 v患者体温40 1 汗出多而热不退 左侧胸痛 咳嗽 咯少量粘稠痰 有臭气 纳少 口干欲饮 大便秘结 小便短赤 舌苔黄腻 脉滑数 v心率每分112次 无明显杂音 在肺中部可听到 管样呼吸音 语颤较增强 无明显啰音 腹软 无明显压痛 肝脾未及 四肢无异常 胸部X线片 示左侧肺门处有一个圆形密度增深阴影 大小约5 x 5 cm 其密度不匀 伴有液平和透亮区存
6、在 白细胞6800 3 中性81 血沉136 小时 v讨论要求 1 诊断 2 证侯分析 3 治法 方药 14 6 王某某 男 45岁 某年12月5日 v 咳嗽气喘反复发作15年 入冬即发 近三年来 则四季均有咳嗽 咯痰量多呈清稀泡沫状 每 因天冷受凉 咳嗽加剧 甚则面浮肢肿 伴有心 悸 形寒汗出怕风 腕痞食少 倦怠乏力 近日 因公出差 适逢天气骤冷而受凉 遂清涕不止 喷嚏时作 昨夜身热头痛 怕冷恶风 周身酸困 咳嗽加重 胸闷气急 烦躁而喘 咯痰量多 时而粘稠 口微渴 乃于次日到某医院就诊 v 望诊 面色晦暗 咳喘难以平卧 舌质淡胖 舌苔薄白而腻 舌心微黄 白痰量多 时而粘稠 v 闻诊 语声低微
7、 咳声重浊 v 切诊 双脉浮滑而数 15 v辅助检查 T 38 4 心界扩大 心音遥远 肺 动脉瓣第二心音亢进 v X线检查 双肺透光度增强 右心室扩大 肺 段 突出 v讨论要求 1 简述病机演变过程 2 对现在症状进行中医诊断 病机分析 3 写出治法 代表方剂 4 预防调护 16 7 张某某 女 19岁 学生 v 因发热 胸痛四天而入院 二个多月来 经常咳嗽 痰白或带青色 四天来发热 痰转黄色 右侧胸痛 于 咳嗽及呼吸时疼痛明显 v 入院检查 T 39 5 有肺上部叩诊浊音 语颤增 强 听到湿啰 左肺亦有散在性啰音 化验 白细胞 14700 中性81 胸透 右上肺炎 内中密度较淡 似又空腔阴
8、影 胸片 右上中肺大片浸润阴影 内中有 蛋大空洞并液平线存在 印象为右肺脓疡 痰脓所招结 核杆菌未见 诊断肺脓疡 v诊治经过 初诊 咳嗽两月有余 痰白或带青色 近四日咳嗽 加剧 痰转黄色 右胸疼痛 面红升火 饮食不振 便 秘四日 今日鼻牛 舌苔薄白 舌质红 脉象细数 服 药一剂 17 二诊 T 39 5 咳嗽胸痛 痰灰褐色而腥臭 苦干欲饮 鼻牛 舌质红 舌苔薄白 脉象细数 服药三剂 三诊 身热减退 今晨体温37 咳嗽胸痛咯痰腥臭 口 干欲饮 小便色赤 舌苔根部黄腻 脉象细数 服药三 剂后 低热已退 咳嗽 咯痰 胸痛诸症均见减轻 以 后基本按上方加减 服药七剂 四诊 痰量大减 已无腥臭 纳谷已香
9、 体重增加 胸透见空腔已变小 炎症在吸收中 苔薄 脉细 再 三剂后基本痊愈出院 门诊继续调治 v讨论要求 1 本案四诊过程是如何辩证施治的 写出具体的 方药 2 特殊护理要求 3 饮食宜忌 18 8 吴某 女 20岁 v病史 半月前患感冒 三四天后渐愈 但四肢外侧发现 大量出血点 尤以下肢为多 时有口干 咽喉疼痛 v望诊 上下肢均见出血点 其色鲜红 量多融合成片 还可见暗紫色瘀斑 舌质红苔少 v闻诊 为闻及特殊气味 v切诊 皮肤触诊见出血点高出皮肤 脉诊弦滑 v实验室检查 血常规及血小板计数均正常 v讨论要求 1 诊断 病名及证型 2 辩证分析 3 治法 方剂 药物 4 调护 19 9 吴某某
10、 女 21岁 v病史 因精神刺激后自觉心慌 胆怯 耳边听到有人说 话 大便干结 家属诉有时胡思乱想 出言不伦 大声 吵闹 贪吃懒做 v望诊 面色 白而浮肿 舌淡边有齿印 v闻诊 语言能够对答而语无伦次 v切诊 脉细滑 v辅助检查 经神经病院检查为精神分裂症 v讨论要求 1 诊断 病名及证型 2 辩证分析 3 治法 方剂 药物 4 调护 20 10 杨某某 女 29岁 v病史 素有 昏厥 病史 每遇心事不顺则易发作 每 发轻则几分钟 重则20分钟以上 不省人事 手足抽动 醒后体倦乏力 昨日因与公婆口角 引致上症发作 经当地医生急诊处理后来诊 现情志悲伤 心烦易怒 少寐恶梦 大便干结 月经量少 白
11、带多 v望诊 双目少神 体倦乏力状 舌淡苔薄腻 v闻诊 语言滔滔不绝 嗳气频作 白带臭秽 v切诊 脉弦细 v讨论要求 1 诊断 病名及证型 2 辩证分析 病机演变 3 治法 方剂 药物 4 调护 21 11 刘某某 男 54岁 工人 96年10月28日初诊 v半年前由于抑郁不伸 昼夜不眠 妄想不能控制 心悸 坐卧不安 无片时安静 精神痴呆 反应迟钝 喃喃 自语 问之不作答 住某某医院神经内科检查 诊为 精神病 刻下语言颠倒 所说多为家庭气恼之事 大 便干结 3 4日一行 尿少 v望诊 神志痴呆 舌质淡红 尖红赤 苔白腻满布 v闻诊 语言呼吸稍急促 v切诊 脉象滑细数 v讨论要求 1 诊断 病名
12、及证型 2 辩证分析 病机演变 3 治法 方剂 药物 4 调护 22 12 鲍某某 女 53岁 家庭妇女 93年7月16日初 诊 v患者十余年来长期抑郁不舒 心胸狭窄 平素易猜忌多 疑 10天前因家务琐事发怒后突然精神失常 时哭时笑 多语不休 彻夜不眠 幻视 幻听 时而恐惧 时而 狂妄 三天前曾打破门窗 数人阻止不住 气力大于常 人 自称心中灼热 口中发粘 狂饮 拒食 大便数日 未行 前往某某医院诊为 老年性精神病 v望诊 精神紧张 舌质绛而碎裂 舌根苔黄燥 v闻诊 语言尚清 不能正确回答提问 v切诊 脉细滑而数 v讨论要求 1 诊断 病名及证型 2 辩证分析 病机演变 3 治法 方剂 药物
13、4 调护 23 13 杨XX 女 56岁 农妇 v主诉 夜间发作性不知人事而僵卧9天 v现病史 9天前傍晚自觉身有冷意 即上床休息 不料在7时许突然牙关紧闭 手足强直 眼睛 直视向上翻 口流稠涎 人事不知 经家人灌服 多种 单方 未效 直到凌晨才苏醒 醒后汗出 头昏 全身乏力 言语不清 但知心中难过 经当地乡镇医院治疗后 诊断用药不详 至次 日下午7时许又出现类似发作 次晨方醒 后又 转到县医院住院治疗一周 发作如故 遂来求治 v望诊 仰卧于床 面容憔悴 精神疲乏 神识清 楚 舌质微淡苔薄白 可见上下齿间有稠涎如蛛 丝样牵挂 24 v闻诊 语音低微而欠爽朗 v切诊 脉象细弦 v讨论要求 1 中
14、医诊断 2 辨证分析 3 治法方药 4 调护 25 14 范X 女 32岁 工人 v主诉 发作性昏仆 抽搐8年余 v现病史 8年前在工作中因机器爆裂而受惊吓 当晚睡 眠中突发尖叫 四肢抽搐 神志不清 口吐涎沫 目上 视 伴小便失禁 约10分钟后苏醒 醒后头昏 倦怠 以后每月发作2 3次 不分昼夜 在白天发作则昏仆 倒地 经常跌破头面 尤其在经期前后最易发病 几年 来多方治疗效果不佳 一年来常头晕腰酸 五心烦热 眠差健忘 多梦易惊 大便干结 v望诊 精神疲惫 舌红少苔 v闻诊 语音低弱 v切诊 脉象细数 v讨论要求 1 诊断与辨证 2 治法方药 26 15 张 XX 女 49岁 某年12月25日
15、就诊 v主诉 胸闷 心前区疼痛 心悸时作八年 发作性昏厥 六年 v八年前因胸闷 心前区疼痛 心悸时作在某医院诊断为 冠心病 六年来 反复头昏 昏厥伴心率慢 30 50次 分 常因受凉 劳累等诱发 发时用 阿托 品 可以缓解 曾住院治疗 作 阿托品试验 诊断为 病态竇房结综合征 出院时嘱长期用阿托品维持 25天前 突然昏倒抽搐急诊入院 入院两周后上午十时 因受凉腹痛腹泻 胸闷气短 心悸等而突发昏厥1分 钟 伴大汗淋漓 头晕 心率减慢 当时测血压 45 25mmHg v现在症状 心痛时作 胸闷气短 心悸 汗出淋漓 畏 寒肢冷 神倦嗜睡 口不渴 纳差便溏 小便少 27 v望诊 精神萎靡 面色苍白 唇
16、色紫暗 大汗淋 漓 舌质淡 苔薄白 v闻诊 语声低微 无异常气味 v切诊 四肢厥冷 脉迟微结代 v辅助检查 心电图示竇性心率54次 分 度 型 竇房阻滞 冠脉供血不足 胸透示主动脉增宽 球部隆突 心缘左大 血脂 甘油三酯 3 8mmol L 胆固醇2 9mmol L B 脂蛋白 1 9mmol L v讨论要求 1 诊断 分型 2 病理演变 3 治法 方药 4 调护 28 16 荣XX 女 25岁 农民 v汗出不止 恶风一月余 v患者于40天前足月顺产一女婴 产后因感受风寒而 发烧 体温39 4 伴头痛身痛 经服解热止痛药 半小时后开始汗出 继则大汗 高热渐退 头身痛 减轻 但汗出不止 恶风 衣领 袖口 裤口以绳 紧束 两手带手套 仍觉冷 身覆厚被不敢外出 曾按 植物神经功能紊乱 服中西药物 住院治疗 均无效 v望闻切诊 额面部微汗 舌淡嫩 苔薄白 有汗臭 味 脉缓 v讨论要求 1 诊断 2 证候分析 3 治法方药29 17 马XX 女 49岁 v腹泻五年 伴纳差乏力 胸胁胀满 五年 前之夏 因进食变质大肉后 出现腹痛里 急后重 脓血便 曾在某医院按 细菌性 痢疾 住院治疗两周 病情好转
