《诊断性试验的分析与评价PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断性试验的分析与评价PPT课件.ppt（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、诊断性试验的分析与评价 1 2 一 定义 对疾病进行诊断的试验方法 即称为诊 断性试验 n诊断性试验不仅包括实验室检查 还包括病 史 体检结果 影象学检查 各种公认的诊 断标准等 3 诊断性试验的应用 1 诊断疾病 2 筛检无症状病人 3 疾病的随访 4 判断疾病的严重性 5 估计疾病的临床过程极其预后 6 估计对治疗的反应 7 测定目前对治疗的实际反应 4 二 评价诊断性试验的条件 1 标准诊断 疾病的诊断 必须有标准诊断 即金标准 gold standard 或参考标准 reference standard 标准诊断是目前公认的诊断 方法 如 活检 手术 尸检 特殊检查或 长期随访的结果
2、5 二 评价诊断性试验的条件 2 诊断方法的对比 n评价新的诊断性试验 必须与标准诊断方法 进行比较 n新的诊断性试验 应该具备方法更为简便 更为可靠或者减少危险 减少创伤 节约费 用等优点 这样的诊断性试验才具有推广意 义 6 二 评价诊断性试验的条件 3 列出四格表 标准诊断 有病无病 诊断性试验 a 真阳性 b 假阳性 c 假阴性 d 真阴性 7 必须用评价的资料列出四格表 方法如下 n用标准诊断方法 诊断的病例数为 a c n在有病的受试者中 诊断性试验阳性者为 a 阴性者为 c n用标准诊断方法 判断无该病的例数为 b d n无该病的受试者中 诊断性试验阳性例数为 b 阴性例数为 d
3、 从评价的资料中 不能绘制四格表的诊断性试验 无法进行评价 8 三 评价诊断性试验的常用指标 1 评价指标 1 敏感度 sensitivity 经金标准确诊 有病的人中 诊断性试验阳性者所占的比 例 SEN a a c 2 特异度 specificity 经金标准诊断确 定为无该病的人中 诊断性试验阴性所占 的比例 SPE d b d 9 3 准确性 accuracy 经诊断性试验检查 后真阳性与真阴性占总例数的比例 ACC a d a b c d 4 阳性预测值 positive predictive value 诊断性试验阳性的人中真正有病的人 数所占的比例 即诊断性试验阳性时 患病的可能
4、性 PV a a b 5 阴性预测值 negative predictive value 诊断性试验阴性的人中 真正 无该病的人数所占的比例 即诊断性试 验阴性时 不患该病的可能性 PV d c d 10 6 患病率 prevalence PREV a c a b c d 7 阳性似然比 positive likelihood ratio 有病者诊断性试验阳性的概率与无病者试验 阳性的概率之比 LR a a c b b d Sen 1 Spe 8 阴性似然比 negative likelihood ratio 有病者试验阴性的概率和无病者试验阴性的 概率之比 LR c a c d b d 1
5、Sen Spe LR 有病者得出某一试验结果的概率与无病者得 出该试验结果的概率之比 11 2 诊断性试验指标的临床意义 n稳定的指标 敏感性 特异性 LR LR 是最重要的指标 n相对稳定的指标 准确性 n不稳定的指标 阳性预测值 阴性预测值 患病率 12 不稳定指标及其影响因素 现举例说明不稳定指标及其影响因素 某地运动 员有胸前区疼痛史者 例 分别作运动心 电图及冠状动脉造影 结果如表 冠状动脉狭窄 75 金标准 是 否 运动心电图 55 a 7 b 62 49 c 84 d 133 104 91 195 13 SEN a a c 55 104 53 SPE d b d 84 91 92
6、 ACC a d a b c d 55 84 19 5 71 PV a a b 55 62 89 PV d c d 84 133 63 PREV 冠状动脉狭窄 a c a b c d 104 195 53 LR SEN 1 SPE 0 53 1 0 92 6 6 LR 1 SEN SPE 1 0 53 0 92 0 51 阳性率 a b a b c d 62 195 31 14 如果扩大检查范围 将该地全体运动员都 作上述检查 结果如表 冠状动脉狭窄 是 否 运动心电图 55 a 42 b 97 49 c 478 d 527 104 520 624 15 SEN 55 104 53 不变 SP
7、E 478 520 92 不变 ACC 55 478 624 85 增加 个百分点 PV 55 97 57 下降 个百 分点 PV 478 527 91 增加 个 百分点 PREV 104 624 17 原为 LR 0 53 1 0 92 6 6 不变 LR 1 0 53 0 92 0 51 不变 阳性率 97 624 15 下降 个 百分点 16 结果解释 n 的下降是由于扩大了检查范围 被检人群中 患病者例数减少所致 n随着 的下降 而 阳性率 nSEN SPE LR LR 稳定不变 w在评价诊断性试验中 一般不用阳性率 因 阳性病例数并未说明是真阳性或假阳性 17 从以上 组数据可以看出
8、 当患病率变化后 SEN SPE LR及 LR都很 稳定 两组数字相同 而PV随PREV不同有很大 变化 尤其是 PV随患病率增高而增加 因此 PV不能看做试验本身的特性 敏感度越高 则假阴性越低 假阴性率等于漏诊率 因此 高 敏感度的试验 用于临床诊断时漏诊率低 通常 用高敏感度试验 阴性结果排除诊断 又称为 SnNout 高敏感度试验用于 n疾病漏诊可能造成严重后果 n用于排除疾病 n用于筛选无症状且发病率又比较低的疾病 18 特异性越高 则假阳性率越低 假阳 性率等于误诊率 因此 特异性高的 试验 用于临床时误诊机会少 高特 异性试验 用于肯定诊断 确诊疾病 当试验结果阳性时 临床确诊价
9、值 最大 用高特异性试验 阳性结果肯定诊断 又称为SpPins 特异性高的试验适用于 n肯定疾病的诊断 n凡假阳性结果会导致病人精神负担 或不 当防治措施会给病人带来严重危害 19 四 诊断性试验的样本大小的计算 计算时 先查阅文献或作预试估计SEN SPE 病例组 用该试验敏感性估计 对照组 用该试验特异性估计 P 用估计总体率的样本公式分别计算 ma2 2 ma2 2 显著性水平 取 双侧检验 诊断性试验的允许误差 一般定在0 05 0 10 20 五 似然比的临床应用 可用于临床计算患病的概率 便于更准确地对患者作出 诊断 例如 对怀疑急性心肌梗塞患者 作肌酸磷酸激酶 CPK 测定 根据
10、其结果可计算似然比 爱丁堡皇家医 院将怀疑心肌梗死者360例收入病房 检测CPK 由一位 不知CPK结果的医生根据心电图和尸检结果判断有心肌 梗死者230例 无心梗者130例 测定值如下 2 39 40 79 80 119 120 159 160 199 200 239 240 279 280 319 320 359 360 399 400 439 440 479 480 AMI 2 13 30 30 21 19 18 13 19 15 7 8 35 88 26 8 5 0 1 1 1 0 0 0 0 0 21 如将CPK 80单位作为诊断心肌梗死的临界值 列出四格 表 急性心肌梗塞 是 否
11、80u 215 16 CPK 80u 15 114 230 130 SEN a a c 215 230 0 93 SPE d b d 114 130 0 88 LR SEN 1 SPE 0 93 1 0 88 7 75 22 再一步分析 则可计算不同水平的阳性似然比 CPK AMI AMI LR n 比例 n 比例 280 97 97 230 0 42 1 1 130 0 01 0 42 0 01 42 80 279 118 118 230 0 51 15 15 130 0 12 0 51 0 12 4 2 40 79 13 13 230 0 06 26 26 130 0 02 0 06 0
12、02 0 3 1 39 2 2 230 0 01 88 88 130 0 67 0 01 0 67 0 01 230 130 23 24 似然比的应用 n验前比 Pretest Odds 验前概率 1 验前概率 n验后比 Post test Odds 验前比 似 然比 n验后概率 Post test Probability 验 后比 1 验后比 25 例 某患者活动后即感胸前区疼痛 在医院检查 CPK为72单位 试问患AMI的可能性有多大 解 1 估计患AMI的可能性有50 试验前 概率 2 按前表中CPK为72U的 LR 0 30 3 计算 试验前机遇值 0 50 1 0 50 1 试验后机
13、遇值 1 0 30 0 30 试验后概率 0 3 1 0 3 0 23 答 该病例患AMI的机会只有23 26 六 提高诊断性试验效率的方法 联合试验 1 平行试验 同时做几个试验 只要有一个阳性 即可认为有患病证据 平行试验提高了敏感度和阴 性预测值 但降低了特异度及阳性预测值 如联合用阻抗体积描记图及注射125I纤维蛋白原下 肢扫描诊断下肢深静脉栓塞 单独应用这2种方法 时 2种方法的敏感度均为74 平行试验可使敏 感度提高到94 Sen Sen1 Sen2 Sen1 X Sen2 Spe Spe1 X Spe2 验后比 验前比 X LR1 X LR2 27 联合试验 2 序列试验 依次相
14、继的试验 要所有的试验 阳性才能做出诊断 序列试验提高了特异度 及阳性预测值 但降低了敏感度及阴性预测 值 例如 诊断心肌梗死的CPK AST LDH 没有一种试验是很特异的 如采用序列试验 即三项均阳性才能诊断 这样可提高诊断 心肌梗死的特异度 SEN SEN1 X SEN2 SPE SPE1 SPE2 SPE1 X SPE2 28 七 诊断性试验的评价原则 新的诊断性试验用于临床之前或杂志上有关 诊断性试验的结论 均须经过科学的评价 1 是否采用盲目法将诊断性试验与标准诊断 法 金标准 作过对比研究 J诊断性试验必须与金标准比较 才能确定是 否可靠 J盲法对比 更为科学 J列出四格表进行分
15、析对比 计算各项指标 根据ACC SEN SPE确定诊断性试验有无 应用价值 29 2 被检查的病例是否包括各型病例 轻 重 治疗 未治疗 以及个别易于混淆的病例 J例如测定血中T3 T4诊断甲亢 测定血糖诊断糖尿 病 当包括各型病例时 这些指标既可判断病情又 可作鉴别诊断 是较好的诊断性试验 3 病例的来源和研究工作的安排是否作了叙述 J病例来源不同 对诊断性试验评价也有一定的影响 例如 专科门诊开展肾动脉造影检查青年高血压 病 或血红蛋白电泳检查长期贫血患者 则阳性率 较高 价值较大 J上述试验用于基层医院 检查一般的高血压及贫血 病人 则阳性率很低 开展后使用价值不大 30 4 诊断性试
16、验的重复性及其临床意义是否明确 重复性 Reproducibility 又称精密性 Precision 或可靠性 Reliability 如多次 测定同一标本结果接近 说明测定数值稳定 表 明仪器性能好 操作技术熟练 方法可靠 可通 过试验室质控来保证重复性 5 诊断性试验所确定的正常值是否合理 可靠 1 正常值的含义不同 可直接影响正常值的 数据 正态分布的正常值 可用 2SD表示 它包括正常值的95 据此100例健康人 经两 种检查后 健康人只有90例 0 952 0 90 作五种检查后健康人只有77例 0 955 0 77 这种正常的表示显然有不确切的一面 非正态分布的正常值用中位数 正常范围或95 百分位法表示 31 正常值的确定 n均数 2标准差 n百分位数 n按照文化 习俗确定 n危险因素 n诊断标准 n治疗标准 32 2 正常的临界值对诊断的影响 见图 L 以N为临界值 误诊数为b 漏诊数为c L 如要降低漏诊病人数 C 0 以X值为临 界值 则误诊数增加 L SEN a a c 100 L PV d c d 100 L 如降低误诊人数 b 0 以Y为临界值 则漏诊数大为
