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1、方无杰 1 概念 应用医学科学及其有关技术 使有功能障碍的 患者的潜在能力和残存能力得到充分发挥的方法及 过程 内容 康复医学 康复工程 教育康复 社会康复 职业康复 2 促进病 伤 残者康复的医学 与保健 预防 临床共同组成全面医学 包括 康复评定 康复 治疗 康复预防 3 中医诊断 国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的 中风病诊断疗效评定标准 试行 主症 偏瘫 神识昏蒙 言语謇涩或不语 偏身感觉 异常 口舌歪斜 次症 头痛 眩晕 瞳神变化 饮水发呛 目偏不瞬 共济失调 急性起病 发病前多有诱因 常有先兆症状 发病年龄多在40岁以上 具备2个主症以上 或1个主症2个次症 结合起病 诱
2、因 先兆症状 年龄即可确诊 不具备上述条件 结合 影像学检查结果亦可确诊 4 1 短暂性脑缺血发作 2 蛛网膜下腔出血 3 脑出血 4 脑梗死 1 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2 脑栓塞 3 腔隙性梗死 4 无症状性脑梗死 5 专业人员 康复医师 心理医师 康复护士 语言 治疗师 运动治疗师 作业治疗师 家属及社会工作者 康复工程师 6 对患者的功能状态及潜在能力进行评测 以确 定患者目前的功能障碍程度或残存功能及潜力 并 做出合理的诊断 以指导康复医师制定有效的治疗 计划 康复评定通常使用量表作为评测工具 7 初期评定 入院初期完成 7天内 了解患者功 能状况和障碍程度 致残原因 康复潜力
3、确定康 复目标 制定康复计划 中期评定 康复治疗中期完成 经过前期康复治疗 后 患者功能改善情况及存在问题 修订以后康复 计划 后期评定 康复治疗结束时进行 经过康复治疗 评定总体功能状况 效果 提出返回家庭和社会或 进一步康复治疗的建议 8 1 躯体运动功能评定 2 日常生活活动能力评定 3 平衡与协调功能评定 4 步态分析 5 言语功能评定 6 心理精神评定 心理 认知 情绪 9 肌力评定 肌张力评定 关节活动度评定 以运动模式改变为标准的评定 常用量表 MMT肌力分级标准 肌张力分级 Ashworth量表 Fugl Meyer运动功能评定量表 美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS 10
4、 衣 食 住 行和个人卫生的基本动作和技巧 是反映脑卒中患者功能活动能力的主要指标 完 全从实用角度的评定 对病人进行综合活动能力 的测试 是康复功能评估的基本内容之一 常用量表 改良Bartel指数量表 功能独立量表 FIM 社会功能缺陷筛选表 11 l平衡 身体所处的一种姿态在运动或感受外力作用 时 能自动调整并维持姿势的一种能力 l平衡的维持 正常肌张力 适当感觉输入 大脑的 整合 神经支配或抑制 骨骼肌系统等 l平衡评定内容 静止 运动 动态支撑面内 姿势 反射 12 观察 静止及动态下能否保持平衡 包括睁 闭眼 坐 站 双脚并站立 走直线 倒退走 量表 三级平衡量表 Berg平衡量表
5、 平衡测试仪 动态 静态 13 协调评定方法 指鼻试验 轮替试验 握拳试验 跟膝胫试验 拍膝试验 旋转试验 14 目测分析法 痉挛性偏瘫步态 痉挛性剪式步态 蹒跚步态 慌张步态 摇摆步态 跨阈步态 癔症 步态 定量分析法 借助器械或专门设备来观察步态 所 用分析参数 时间距离参数 运动学参数 步态周 期参数 肌电活动参数和能量代谢参数 15 通过听 说 读 写作出评价 包括表达 理解 复述 呼名 阅读 书写等6项 检查方法 北京大学第一医院汉语失语检查方法 北京医院汉语失语症检查法 16 1 脑卒中的心理评定 常用方法 访谈法 通过医师与患者交流来收 集患者心理特征和行为的数据资料 观察法 在
6、自然环境下对患者进行系统监测和 记录 心理测量法 通过心理检测技术获得心理行为 量化数值 具有间接性和客观性 17 2 认知功能评定 感觉 知觉 注意 记忆 理解 智能等 常用简明精神状态检查 MMSE 失用症的评估 运动性失用 结构性失用 意念运 动性失用 模仿 执行口头指令 失认症的评估 一侧空间失认 触觉失认 视觉失 认 18 3 情绪评定 焦虑评定 汉密顿焦虑量表 HAHA 抑郁评定 汉密顿抑郁量表 HAMD 19 一 脑卒中的康复机制 发芽论 死亡脑神经细胞是不可再生的 损伤区周 围只要细胞活着 轴突 树突和突触可重新生长起 突起 成为发芽走向损伤区 以替代退变的轴突 轴突侧枝长芽是
7、中枢神经系统可塑性重要的形态学 基础 一般在发病后2 6月内完成 20 替代论 脑损伤部位的功能经过训练后能由周边周 边未损伤的脑细胞代替 脑有足够的可塑性与重建 功能来替代原来的信息系统 功能重组论 在中枢神经系统可塑性的基础上 进 行功能训练 即遵循感觉可以调整运动的机制 促 进脑可塑性的发展 21 突触调整论 发育中的脑神经元是超额产生的 过 剩的神经元与神经元的连接有选择性 正常情况下 被抑制不起作用 中风损伤后 数小时后被抑制而 连接经过突触的强度调整 在功能恢复上将起重要 作用 22 物理治疗 PT 物理因子治疗 主要是电疗法 运动 疗法 作业疗法 OT 患者需要 有目的的作业用于
8、脑卒中 患者功能训练 言语治疗 ST 失语 构音障碍 心理治疗 卒中后抑郁 心理疏导 药物 音乐 生物反 馈等 中医传统治疗 中药治疗及针灸治疗等 社区康复 脑卒中功能恢复长期过程 患者本人及家属参 与对促进患者功能恢复意义重大 23 1 康复医疗应从急性期开始 生命体征平稳 神经 学症状不再发展后48小时开始 肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内 发病后6个月内都是有效期 病程1年以上 恢复的速度降低 康复疗效差 患者肢体功能脑梗死患者病后2 3天 脑出血1周左 右 24 2 康复训练强度宜从小量开始 在不引起或加 重异常运动反应的前提下 逐渐增量 采取少 量多次 避免过度疲劳或强化异
9、常痉挛模式 3 康复医疗是一个从急性期至后遗症期的连续 过程 既要急性期预防性康复 又要注意后遗 症期的维持和适应性康复 4 应采取目标执行性治疗 在进行预后预测的 基础上 由患者 家属和专业人员共同制定切 实可行的家庭和社会复归目标 25 5 采取综合的治疗和刺激手段 治疗小组成员之间 应加强交流与协作 避免脱节和相互矛盾 6 康复治疗的实质 由学习和适应构成 让患者反 复练习难度分级的各种任务 以便学会 重获 丧 失的技能 7 掌握好脑卒中康复的适应症和禁忌症 26 适应症 神志清楚 没有严重的精神 行为异常 生命体征平稳 没有严重的并发症和合并症 发病3 7天内 患肢的症状不再继续发展
10、27 禁忌症 病情过于严重 深昏迷 颅内压过高 血压过高 严重精神障碍 伴有严重的合并症 严重感染 糖尿病酸中毒 急 性心肌梗死 备注 其中昏迷并不属于绝对禁忌症 我科已采用 针刺促醒 正中神经电刺激等方法进行干预治疗 28 卧床期 急性期 早期 体位转换 保持良好 体位 良肢位 进行被动运动 起坐训练 床 上运动训练和开始日常生活能力 ADL 训练 坐位期 离床期 坐位运动 平衡运动 起坐训 练 言语训练 认知功能训练 ADL训练 开始 作业法 OT 训练 步行期 步行训练 上下阶梯 跨栏等 同时言 语 认知 ADL OT应继续训练 备注 康复全程中均可应用物理因子治疗 配合中 药内服 熏洗
11、 针灸等传统治疗 可取得较好的 疗效 29 常见影响康复疗效不利因素 肢体的瘫痪程度 肌力2级以下者 肌张力持续较 低或增高 有明显视觉和皮肤感觉丧失 认知能力 有认知障碍者 日常生活能力 运动能 力恢复差 早期意识状态 不伴昏迷者 6个月后65 可不同 程度恢复 昏迷者则恢复慢 30 年龄 年龄大的脑卒中病人 由于生理机能老化 心肺 肌肉 骨关节等功能低下 恢复能力较差 且常难以坚持治疗 康复效果较差 大小便控制 有大小便失禁者 如不是由继发膀胱 功能障碍所致 则说明双侧大脑半球损害广泛 康 复也较困难 31 常见的促进康复的有利因素 1周内便开始出现一些随意运动 没有持续的视觉缺损和皮肤感
12、觉障碍 无明显言语交流障碍 无明显情绪障碍 患者有强烈康复欲望 有良好的家庭支持 32 1 绝大多数患者肌肉功能恢复发生在中风后1 3个 月 第3 6个月仍可有一定的恢复 部分患者的肌 肉功能恢复可持续1年或1年以上 但不超过2年 2 50 左右的中风患者可有感觉障碍 大多数在中 风后前几周可恢复 丘脑的中风感觉障碍很难恢复 且长期存在 33 3 在中风后6个月内 约70 90 中风患者可以行 走 30 中风患者可恢复部分工作 24 中风患者 上下肢功能基本恢复正常 若中风后4 6周手指仍 不能活动 最终会丧失手功能 4 瘫痪恢复的顺序 先下肢后上肢 先肩关节功能 后手功能 拇指功能恢复最慢
13、34 5 中风后1周瘫肢仍不出现腱反射 瘫肢运动功能 很难达到或接近正常程度 中风后2周出现腱反射亢进和肌张力增高时 若不 伴有随意运动出现 瘫肢很难恢复到使用程度 中风3 4周后 如瘫肢肌张力仍低下 为软瘫状态 则预后不佳 35 1 风痰瘀阻证 口眼歪斜 舌强语蹇 或失语 半身不遂 肢体 麻木 舌暗紫 苔滑腻 脉弦滑 2 气虚血瘀证 肢体偏枯不用 肢软无力 面色 萎黄 舌质淡紫或有瘀斑 苔薄白 脉细涩或细弱 3 肝肾亏虚证 半身不遂 患肢僵硬 拘挛变形 舌强不语 或偏瘫 肢体肌肉萎缩 舌红脉细 或舌淡红 脉沉细 36 1 风痰瘀阻证 治法 搜风化痰 化瘀通络 推荐方药 解语丹加减 天麻 胆星
14、 天竺黄 半 夏 陈皮 地龙 僵蚕 全蝎远志 菖蒲 稀莶草 桑枝 鸡血藤 丹参 红花等 中成药 中风回春丸 华佗再造丸等 37 2 气虚血瘀证 治法 益气养血 化瘀通络 推荐方药 补阳还五汤加减 黄芪 桃仁 红花 赤芍 归尾 川芎 地龙 牛膝等 中成药 脑安胶囊 通心络胶囊等 38 3 肝肾亏虚证 治法 滋养肝肾 推荐方药 左归丸合地黄饮子加减 干地黄 首乌 枸杞 山萸肉 麦冬 石斛 当归 鸡血藤等 中成药 六味地黄丸 左归丸等 39 根据病情需要选择克痉外洗方加减 制川乌 制草 乌 麻黄 泽兰 伸筋草 海桐皮 桂枝 艾叶 透骨草 怀牛膝 生姜 芒硝 鸡血藤 千年健 肉桂 大黄等 熏洗过程中要注意温度的控制 以免烫伤 40 谢谢 41 42
