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1、体液调节 抗生素应用 侯艳艳 各种内科疾病在治疗中 常可发生水 电解质及酸碱平衡失常 尽管这些不是一 个独立疾病 但可发生在许多内科疾病的 不同过程中 特别是危重病抢救过程中 几乎都伴有这个病理过程 因此正确识别 及时纠正紊乱综合征 对于疾病的发展 转归有巨大作用 首先 体液是人体重要组成成分之一 占 人体总重量约55 60 其中细胞内液占 35 40 左右 组织间液占体重的15 20 血浆占人体体重约4 5 左右 正 常条件下 体液在组成 容量 电解质浓 度 酸碱度 渗透压等方面处于相对稳定 状态 体液中 血浆阳离子主要是钠离子 浓度135 145mmol l 钾离子3 5 5 5mmol
2、l 钙离子2 25 2 6mmol l 镁离子0 75 1mmol l 阴离子主要是氯离 子98 106mmol l碳酸氢根离子24 28mmol l磷酸根 和硫酸根离子1 5mmol l有机酸离子6mmol l蛋白质 0 8mmol l 组织间组成与血浆相似 在细胞外液中的两种主要阴离子 Cl 和HCO3 常常发生相互代偿作用 如 因大量呕吐丢失Cl 时 HCO3 浓度升高 引起低氯性碱中毒 反之 因大量输入盐水导致Cl 增多时 HCO3 浓度减低 引起高氯性酸中毒 细胞内液主要阳离子为钾 镁 钠离子 阴离子为碳酸氢根 蛋白质 硫酸根 磷 酸根 血浆渗透压是决定体液在细胞内外 流动的主要因素
3、 正常血浆渗透压为280 310mmol l 钠离子是血浆中的主要阳离子 占人体阳 离子92 站血浆渗透压90 钠离子是 血浆渗透压起决定作用的离子 成人每天需要水30 50ml kg 相当于2500ml 葡萄糖150g 蛋白质1 2g kg 脂肪0 5 1g kg 热量30 40kcal kg 人体每天需钠离子2 3mmol kg 相当于氯化钠4 12g 钾离子1 2mmol kg 磷离子0 278 0 55mmol kg 钙 离子0 25 0 5mmol kg镁离子0 25 0 5mmol kg 内科疾病需要输液治疗的情况很多 多见 于不能经口的摄入后经口摄入不足 难以 维持生理需要 如昏
4、迷 脱水 食道严重 狭窄病人 需要迅速有效血容量的病人如 各种休克 腹泻脱水 失血等 需要输液 维持尿量 防止肾功能衰竭的病人 补充营 养和热量促进毒物排出体外 这些情况都 需要临床补液治疗 补液基本原则 因人而异 因病而异 缺什么补什么 量出而入 一 补液量 1 生理需要量 1500 2500ml 额外丢失 量 继续丢失量 2 根据体重调整 即 48ml kg d 一般为 2500 3000ml 3 根据体温 大于37摄氏度 每升高1度 多补3 5ml kg 4 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 各种引流 管 肠瘘 胆汁引流等 二 补液质 1 糖 一般指葡萄糖 120 150g 5 100ml含糖
5、5g 2 盐 一般指氯化钠 4 5g 0 9 100ml含钠0 9g 公式 应补钠离子 mmol l 142 病人钠离 子浓度 体重 kg 0 6 女性为0 5 应补生理盐水 142 病人血Na mmol l 体重 kg 3 5 女性为3 3 完全肠外营养时糖盐比例约为5 1 3 钾 生理量3 4g 10 氯化钾 10ml 含钾1g 10 15ml加入葡萄糖500ml 低钾 轻度缺钾3 0 3 5mmol l 全天补钾量为6 8g 中度缺钾2 5 3 0mmol l 全天补钾量8 12g 重度缺钾7 0mmol L 则为严重高钾血症 高钾血症有急性与慢性两类 急性发生者为急症 应及时抢救 否则
6、可能导致心 搏骤停 治疗 首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原 发病 一旦发现高钾血症时 应立即停止 补钾 积极采取保护心脏的急救措施 对抗 钾的毒性作用 促使钾向细胞内转移 排 除体内过多的钾 以降低血清钾浓度 急救措施 a 静注钙剂 10 葡萄糖酸钙10 20ml 可重复 使用 钙与钾有对抗作用 能缓解钾对心肌的毒性作用 或30 40ml加入液体滴注 b 静脉注射5 碳酸氢钠溶液60 100ml 或11 2 乳酸钠溶液40 60ml 之后可再注射碳酸氢钠100 200ml或乳酸钠溶液60 100ml 这种高渗碱性钠盐可扩充血 容量 以稀释血清钾浓度 使钾离子移入细胞内 纠正酸中毒 以降低血
7、清钾浓度 还有注入的钠 对钾也有对抗作用 c 用 25 50 葡萄糖100 200ml加胰岛素 4g糖加1U正规胰岛 素 作静脉滴注 当葡萄糖合成糖原时 将钾转入细胞内 d 注射阿托品 对心脏传导阻滞有一定作用 e 透析疗法 有腹 膜透析和血液透析 肾功能不全 经上述治疗后 血清钾仍不 下降时可采用 f 阳离子交换树脂的应用 15g 口服 4次 d 可从 消化道携带走较多的钾离子 亦可加入10 葡萄糖200ml中作 保留灌肠 地钾血症 血清钾浓度在3 5 5 5mmol L 平均 4 2mmol L 通常以血清钾 3 5mmol L时称 低血钾 但是 血清钾降低 并不一定表 示体内缺钾 只能表
8、示细胞外液中钾的浓 度 而全身缺钾时 血清钾不一定降低 故临床上应结合病史和临床表现分析判 断 治疗 一般采用口服钾 成人预防剂量为10 氯化钾30 40ml d 每g氯化 钾含钾13 4mmol 氯化钾口服易有胃肠道反应 可 用枸橼酸钾为佳 1g枸橼酸钾含钾4 5mmol 静脉输注氯化钾 在不能口服或缺钾严重的病人使用 常用浓度为 5 葡萄糖液1 0L中加入10 氯化钾10 20ml 每g氯化 钾必须均匀滴注30 40min以上 不可静脉推注 补钾 量视病情而定 作为预防 通常成人补充氯化钾3 4g d 作为治疗 则为4 6g或更多 补钾注意点a 尿量必须在30ml h以上时 方考虑补钾 否
9、则可引起血钾过高 b 伴有酸中毒 血氯过高或肝功 能损害者 可考虑应用谷氨酸钾 每支6 3g 含钾 34mmol 可加入0 5L葡萄糖液内静滴 C 静脉滴注的 氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛 甚至静脉痉挛和 血栓形成 d 切忌滴注过快 血清钾浓度突然增高可导 致心搏骤停 e K 进入细胞内的速度很慢 约15h才达 到细胞内 外平衡 而在细胞功能不全如缺氧 酸中毒 等情况下 钾的平衡时间更长 约需1周或更长 所以 纠正缺钾需历时数日 勿操之过急或中途停止补给 f 缺钾同时有低血钙时 应注意补钙 因为低血钙症状往 往被低血钾所掩盖 低血钾纠正后 可出现低血钙性搐 搦 g 短期内大量补钾或长期补钾
10、时 需定期观察 测 定血清钾及心电图以免发生高血钾 1 极化液 a组成 10 GS500ml RI8 12U 10 KCL10ml b功效 RI可促进糖进入细胞提供能量 同时把钾带 入细胞 恢复细胞的膜电位 从而防止心律失常的 发生 c用途 1 除了 糖尿病需要加大RI的量外 几乎所 有病都可以用2 急性心肌梗塞3 各种心脑血管病 心肌炎 冠心病 多发性脑梗塞等4心律失常 d加减 1 加入25 硫酸镁称改良极化液 对高血压 心律失常疗效更好2 去掉氯化钾称降钾合剂可治疗 高钾血症 能量合剂 组成 10 GS 500ml ATP40mg 辅酶 A100u 肌苷0 4 细胞色素c 30u需皮试已不
11、 用 功效 营养细胞 提供能量 用途 各种疲劳 慢性病变 急性中毒 有机 磷 酒精食物中毒 加减 脑病变时可加胞二磷胆碱0 25 0 5g 肝病加生素B6200mg 对恶心呕吐效果好 利尿合剂 组成 10GS CNB 苯甲酸钠咖啡因 0 25 0 5g 氨茶碱0 25 0 5g 维生素C3g 2 普鲁卡因 皮试 20mg 功效 氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用 CNB可减少红细胞释放的尿少物质 VitC可非特异 性解毒 普鲁卡因可扩张肾动脉 肾小管 用途 急慢性肾衰 心衰浮肿者 肝硬化腹水 安眠药 中毒 急性溶血 加减 加速尿60mg称强力利尿合剂 对肾性水肿 好 加罂粟碱30mg对肾前性肾衰好
12、冬眠合剂 10 GS500ml 氯丙嗪25 50mg 异丙嗪25 50mg 杜冷丁100mg 功效 镇痛 镇静 降低体温 血压 降低新陈代谢 用途 甲亢危象 躁动性脑炎 脑膜炎 无呼吸 衰竭的脑膜炎 高血压危象 高热 高血压脑病 加减 去杜冷丁改为海特零0 3g称冬眠2号 对高血压较好 因其扩张血管较好 呼吸抑制者慎用 疏通微循环合剂 组成 低分子右旋糖酐500ml 复方丹参 20ml静滴7 10天1疗程 功效 抗凝 改善微循环 活血化瘀扩容 用途 冠心病 脑梗塞及一过性脑缺血 脑栓 塞 脉管炎 休克 加减 糖尿病可去掉低分子改为706代血浆 因血浆内无糖 加 胞二磷胆碱0 25 0 5对 多
13、发性脑梗塞较好 促肾上腺皮质激素合剂 组成0 9 氯化钠500ml ACTH25u 功效 调动机体应激力 非特异性抗炎 用途 哮喘持续状态 脑肿瘤引起头痛 脑垂 体前叶功能不全致肾上腺皮质功能下降 长 期口服强的松病人 抗生素应用 B 内酰胺类 大环内酯类 林可霉素类 氨基糖苷类 B 内酰胺类抗生素 青霉素 头孢菌素类 其他B 内酰胺类 碳青霉烯类 单环类 B 内 酰胺酶抑制剂 青霉素 天然青霉素 人工半合成青霉素 天然青霉素 常用钠盐 易溶于水 水溶液不 稳定 室温下抗菌活性迅速下降 甚至生成抗 原性降解产物 故应现配现用 抗菌作用 敏感菌的G 球 杆菌 G 球菌 螺旋体 临床应用 咽炎 扁
14、桃体炎 猩红热 蜂窝组织炎 化脓性关节炎 败血症 大叶肺炎 中耳炎 呼吸道 感染 脑膜炎 注意 与抑菌药四环素 氯霉素 大环内酯类合用 有拮抗作用 半合成青霉素 1 口服耐酸青霉素 青霉素V G 轻度感染 2 耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 氟氯 西林 双氯西林 耐青霉素的金黄色葡萄球菌 肝 脓肿 心内膜炎 败血症 3 广谱青霉素 a氨苄西林 肠球菌感染的长选药物 用于大肠埃 希菌 变形杆菌及溶血性链球菌引起的尿路感染 b阿莫西林 敏感菌引起的呼吸道 尿路 胆道等感 染及伤寒治疗 对HP作用较强 也用于慢性消化性 溃疡 慢性活动性胃炎 4抗铜绿假单胞菌青霉素 a哌拉西林 G 呼吸道
15、泌尿道 胆道感染 他唑巴坦 哌拉西林 他唑西林 铜绿假单 胞菌突出作用 菌血症 烧伤后感染 b美洛西林 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 头孢菌素类 一代 头孢拉定 头孢硫咪 头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢氨苄 头孢噻吩 G 球菌敏感 轻中度感染 呼吸道尿路感染 对铜绿假单胞菌 厌氧菌 耐药肠杆菌无效 大量使用或与强效利尿药 氨基糖苷类抗生 素联用造成肾损害 肾毒性 二代 头孢克洛 头孢呋辛 头孢孟多 头孢丙烯 头 孢尼西 G 作用 一代 G 作用大于一代小于三代 肾毒性小于一代 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌作用差 呼吸道 尿路 皮肤软组织 骨关节 腹盆腔感 染 消化道反应 与氨基糖苷类 多肽类合用增加 肾
16、毒性 G 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓性链 球菌 肠球菌 厌氧菌 艰难梭菌 G 杆菌 大肠埃希菌 枸橼酸杆菌 不动杆 菌 布氏杆菌 阴沟杆菌 产气肠杆菌 铜绿假 单胞菌 流感嗜血杆菌 克雷伯杆菌 球菌 淋球菌 奈瑟菌 脑膜炎双球菌 莫 氏卡他球菌 三代 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头 孢克肟 G 4g d用药过长 2周 老年肾功能不良者会引 起耳毒性 以耳聋多见 静脉滴注过快 致心脏毒性 林可霉素类 林可霉素 治疗金黄色葡萄球菌所致骨髓 炎的首选药物 克林霉素 常用 主要在肝脏代谢 抑菌剂 高浓度对敏感细菌也有杀菌作用 临床应用 需氧G 球菌 厌氧菌 口腔感染 盆腔炎细菌性阴道炎等严重感染特别有效 消化道反应 变态反应 肝毒性 氨基糖苷类抗生素 一代 卡那霉素 链霉素 新霉素 耳肾毒性 二代 庆大霉素 小诺霉素 阿司米星 三代 奈替米星 耳肾毒性小 极性大 脂溶性小 口服难吸收 仅用与胃肠道感染 肠道外 给药才能达到适当血药浓度 在体内不代谢 主要经肾小管滤过 目前仍作为治疗需氧G 杆菌所致的严重感染如呼吸道 泌尿道 皮肤软组织 胃肠道感染 烧伤创伤及骨关节感染等 不同
