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1、52.特发性心肌病概述心肌病是一组异质性心肌疾病。由各种不同原因（常为遗传原因）引起，伴有心肌机械和（或）心电活动障碍，常表现为不适当心室肥厚或扩张，可导致心功能不全或心血管死亡。原发性心肌病是指病变仅局限在心肌，根据发病机制， 又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性 3 种。此处特发性心肌病（idiopathic cardiomyopathy）主要指以遗传性为主（包括混合性）的心肌病，包括特发性或家族性扩张型心肌病、致心律失常型右室发育不良/心肌病、特发性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遗传性转甲状腺素蛋白相关心肌淀粉样变。扩张型心肌病（dilated cardiomyopath
2、y，DCM）是指以左室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征的一种疾病，其中约 50无法明确病因，将其定义为特发性 DCM（idiopathic dilated cardiomyopathy），对这些患者进行 34 代详细的家族史询问并对一级亲属进行临床筛查，发现其中 2035患者具有基因突变和家族遗传背景，被称作家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy， FDCM）。致心律失常性右室发育不良/心肌病（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy，ARVD/C）是一种以心律失常、心力衰
3、竭及心源性猝死为主要表现的非炎性、非冠状动脉心肌疾病，病理特点为右室心肌细胞被脂肪或纤维脂肪组织进行性取代，致使右室弥漫性扩张、收缩运动减弱。限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是最为少见的心肌病，通常由于室壁僵硬， 导致严重的舒张期功能障碍和充盈受限，临床表现为以右心为主的全心衰。绝大多数患者心室无扩张、室壁厚度正常且左室收缩功能正常。RCM 可以为特发、家族性或者系统性疾病所致。此处指特发和家族性 RCM。左室致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）是一种以左室心肌小梁突出和小梁间隐窝深陷为特征，导致收缩
4、和舒张功能障碍、传导异常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤立性 LVNC 是指不合并其他心脏或非心脏先天性异常的情况下发生的 LVNC。遗传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变（hereditary transthyretin amyloidosis，hATTR） 是常染色体显性遗传，由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常 TTR 蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征。病因和流行病学FDCM 大多为常染色体显性遗传，但各种遗传方式都有（常染色体隐性遗传、X 连锁遗传和线粒体遗传）。目前已经发现 30 多个基因突变，多为肌节蛋白基因突变。ARVC 家族性发病占 3050，已经证实
5、主要为编码桥粒的基因突变所致。家族性 RCM 常以常染色体显性遗传为特征，主要累及肌节蛋白基因，少数可能与常染色体隐性遗传（如 HFE 基因突变或糖原贮积病引起的血色素沉着症）有关，或与 X 连锁遗传有关。孤立性 LVNC 发病机制尚不清楚，一般认为是胚胎发育过程中胎儿心肌原基的疏松网状组织致密化过程停滞所致。直到现在，孤立性 LVNC 到底是一种独立的疾病还是其他心肌病的特殊表现还有争议， 1250的 LVNC 患者有家族史，其遗传方式大多为常染色体显性遗传，也可为 X 连锁遗传或常染色体隐性遗传。遗传性 ATTR 是 TTR 基因突变所致，目前已知突变类型超过 120 种。估计特发性 DC
6、M 患病率是 36.5/100 000（约为 1/2700），家族性 DCM 在其中通常占 2035，估测患病率在 1/10 0005/10 000。ARVC 一般人群的患病率为 1/20001/1000。特发性和家族性 RCM 具体患病率不详，估计在 1/100 0009/100 000。尚不明确 LVNC 在一般人群中的患病率，早期在接受超声心动图检查的患者中的患病率为 1.4/10 000。据估计，全球遗传性 ATTR 多发性神经病（ATTR-PN）的患者约有 10 000 人，其中中国的患者人数约 2000 人。临床表现特发性心肌病的临床表现有心力衰竭、胸痛、低血压、晕厥、心源性猝死、
7、心律失常和血栓栓塞等。遗传性 ATTR 还会有心脏外的表现，如周围神经病、自主神经病和胃肠道症状等。辅助检查1. 实验室检查进行相关检查除外继发原因所致的心肌疾病。对于淀粉样变，血清和尿免疫电泳以及血清游离轻链比值有助于鉴别前体蛋白。2. 心电图可以出现异常，无特异性。3. 超声心动图发现相应的结构和功能异常（见诊断标准）。4. 心脏核磁共振有助于各种心肌病的诊断和鉴别诊断。5. 冠状动脉 CT 成像或者造影除外缺血所致的心肌病变。6. 核素显像99mTC-DPD 或者 PYP 骨扫描显像阳性有助于 ATTR 的诊断。7. 心肌活检 为诊断特殊类型心肌病如淀粉样变的金标准，还可以除外心肌炎。诊
8、断1. 家族性 DCM 诊断标准符合以下 2 项。（1） 超声心动图检查：左心室舒张期末内径5.0cm（女性）和5.5cm（男性）（或大于年龄和体表面积预测值的 117%，即预测值的 2 倍 SD+5%）；左室射血分数45和（或）左心室缩短速率25。（2） 家族性发病：一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上 DCM 患者，或在 DCM 患者的一级亲属中有不明原因的 35 岁以下猝死者。2. ARVC/D 诊断标准 采用 2010 年 ARVC/D 工作组标准，明确诊断需要符合 2 项主要标准，或 1 项主要标准加 2 项次要标准，或 4 项次要标准。临界诊断需要符合 1 项主要标准和 13
9、个不同项目中的次要标准（表 52-1）。表 52-1ARVC/D 诊断标准主要标准次要标准320.右心二维超声二维超声室整体1右心室节段性无运动、运动障1右心室节段性无运动、运动障或节段碍或室壁瘤和碍和性结构2符合以下任何一项（舒张末2符合以下任何一项（ 舒张末和功能期）：胸骨旁长轴右心室流出道期）：异常 32mm （ 经体表面积校正 19mm/m2）；胸骨旁短轴右心室流出道36mm（经体表面积校正 21mm/m2）；面积改变分数33核磁1右心室节段性无运动、运动障胸骨旁长轴右心室流出道 29mm 但32mm 或经体表面积 校 正 16mm/m2 但 19mm/m2；胸骨旁短轴右心室流出道32
10、mm 但36mm 或经体表面积校正18mm/m2 但碍或右心室收缩不协调和2 符合以下任何一项：右心室舒张末容积/ 体表面积： 男性 110ml/m2 或女性100ml/m2 ；右心室射血分数4021mm/m2；面积改变分数33但40 核磁1右心室节段性无运动、运动障碍或右心室收缩不协调和3右心室造影；右心室节段性无2符合以下任何一项：右心室舒运动、运动障碍或室壁瘤张末容积/ 体表面积： 男性100ml/m2 但 110ml/m2 女性90ml/m2 但100ml/m2；右心室射血分数40但是45.心室至少一份心内膜心肌活检标本中至少一份心内膜心肌活检标本中壁组织形态学分析显示残余心肌60形态
11、学分析显示残余心肌 60学特征（或者估计50）伴右心室游75（或者估计 5065）伴离壁心肌组织被纤维组织替代，右心室游离壁心肌组织被纤维组伴或不伴脂肪组织替代织替代，伴或不伴脂肪组织替代.复极右胸导联（V1，V2 和 V3）或更1V1 和V2 导联T 波倒置或V4、异常多胸前导联出现 T 波倒置（14 岁V5、V6 导联 T 波倒置（14 岁以上，以上，不伴完全右束支传导阻滞不伴完全右束支传导阻滞）QRS120 毫秒）2V1、V2、V3 和 V4 导联 T 波倒置（14 岁以上，伴完全右束支传导阻滞）.除极/右胸导联（V1-V3）Epsilon 波1 对标准心电图 QRS 时限110传导异（
12、在QRS 综合波终末至T 波起始毫秒导联进行信号平均心电图常前出现的低振幅信号）（SAECG）可见晚电位（3 个参数中有 1 个以上）23滤波后的QRS 时限114 毫秒QRS 终末时程40V（低振幅信号时限）38 毫秒4终末 40 毫秒平方根电压20.心律失常.家族史持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速，伴电轴向上（心电图、aVF 导联QRS 负向或不确定，aVL 导联正向）1一级亲属符合目前的ARVC/D诊断标准2一级亲属中有尸检或手术病理确诊为 ARVC/D3经评估明确患者具有ARVC/D致病基因的有意义的突变VQRS 终末激动时间 55 毫秒（无完全右束支传导阻滞时，测量V1、
13、V2 或 V3 导联的 S 波最低点至 QRS 终末包括 R波之间的时间间距）1持续性或非持续性右室流出道型室性心动过速，LBBB 型室性心动过速，伴电轴向下（心电图、aVF 导联 QRS 正向，aVL 导联负向）或电轴不明确3Holter 显示室性早搏 24 小时大于 500 个一级亲属中有可疑 ARVC/D 患者但无法证实患者是否符合目前诊断标准一级亲属中有可疑 ARVC/D 引起的早发猝死（35 岁）二级亲属中有病理证实或符合目前诊断标准的 ARVC/D 患者3193. 特发或者家族性 RCM 的诊断（1） 需联合临床表现，实验室检查和影像学检查：二维超声心动图特点是双侧心房中度至明显增
14、大，心室未扩张且室壁无增厚，收缩功能正常或者轻度下降，心室舒张功能障碍呈限制型充盈模式，即二尖瓣血流频谱：E/A0.8 同时组织多普勒二尖瓣环室间隔侧的 e8cm/s 或者 E/E15。心脏磁共振检查能评价房室大小和功能，明确心肌病变或心内膜病变性质，因此价值更大。右心导管检查是限制型病理生理改变的确诊手段。（2） 除外继发因素所致限制性血流动力学改变（见鉴别诊断）4. LVNC 诊断标准包括超声心动图标准和心脏 MRI 标准。（1）超声心动图检查：符合以下所有条件。1） 左心室壁增厚，包括 2 层：一层薄的致密化心外膜层和一层显著增厚的非致密化心内膜层，内层有数目众多的突出小梁形成和深陷的小梁间隐窝，收缩末期胸骨旁短轴切面的非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于 2:1。2） 彩色多普勒成像可见深陷的小梁间隐窝内血流与心腔相通的证据；主要在左室中下段、心尖部为主的小梁网状组织，室间隔基底部基本正常。3） MRI 标准：在舒张末期非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于2.3。5. 遗传性 ATTR 诊断（1） 心内膜心肌活检显示刚果红阳性物质沉积，同时质谱检测法或者免疫组化证实前体蛋白为 TTR 蛋白或者核素显像显示心肌有中高度摄取。（2） 基因检测显示 TTR 基因突变。（3） 血清和尿免疫固定电泳均为阴性以及血清游离轻链比值无异常。鉴别诊断家
