《休克的诊断治疗PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克的诊断治疗PPT课件.ppt（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、休克的诊治进展 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 1 内容 定义 病因及分类 发生机制 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 2 休克是机体在各种有害因子侵袭时发生的休克是机体在各种有害因子侵袭时发生的 一种以全身有效循环血量下降 组织血液一种以全身有效循环血量下降 组织血液 灌流量减少为特征 进而有细胞代谢和功灌流量减少为特征 进而有细胞代谢和功 能紊乱 器官功能障碍的病理过程 能紊乱 器官功能障碍的病理过程 关键词 多病因 有效循环血量下降 灌关键词 多病因 有效循环血量下降 灌 流量减少流量减少 3 心 血 管 系 统 肺毛细血管 床 气体交 换场所 机体组织毛 细血管床 气体交换
2、场 所 4 心血管系统和血液循环 心脏 将在肺内氧和过的血液泵向全身 持续 高效 长程的血流 动脉将血 输送至微循环 血流 氧 在小血管分布 氧气通过小血管壁自血流向组织扩散 5 组织灌注 维持灌注灌注不良 心 泵泵衰 血 容量容量不足 管 血管血管结构 功 能受损 6 病因及分类病因及分类 7 休克 心源性 低血容量性 过敏性 感染性 血管源性 神经源性 分类 8 低血容量性休克 病理特征 静脉压减低 循环血容量绝 对减少 回心血量减少 心输出量下降 外周血管阻力增高 常见病因 上消化道出血 外伤 骨折 挤压伤 宫外孕 主动脉窦瘤破裂等 大面积烧伤 严重呕吐腹泻 胃肠道瘘 急性坏死性胰脉炎
3、腹膜炎 糖尿病酮症 酸中毒 大量出汗 强烈利尿等 9 病理特征 外周血管阻力增加 毛细血管床扩 大 微循环血液淤滞 血容量相对不足 有效 循环血量 回心血量减少 心输出量减少 常见病因 致病微生物及其毒素直接或间接引 起急性微循环灌注不足 多为G 菌如肠杆菌科 绿脓杆菌 脑膜炎球菌等 G 菌感染 如金 葡菌 链球菌 肺炎球菌引起的败血症 肺炎 流脑 菌痢 化脓性胆管炎 腹腔感染等 某些病毒感染 如流行性出血热 感染性休克 10 病理特征 静脉压升高 外周血管阻力增加或增 加不明显 心输出量减少 常见病因 心脏射血或充盈障碍 引起心室射血 障碍 最具代表者为急性心梗所致心源性休克 其 他 急性心
4、肌炎 急性心衰 大块肺梗塞 乳头肌 或腱索断裂 瓣叶穿孔 严重主狭或肺狭伴心动过 速 引起心室充盈障碍常见病因有 急性心包填塞 张力性气胸 心室率过速 严重二狭或三狭伴心 动过速 血栓或粘液瘤嵌顿二尖瓣口 心源性休克 11 发生机制发生机制 12 感染过敏失血失液AMI等创伤 血量 静脉回心血量 心输出量 血压 交感 肾上腺系统激活 儿茶酚胺大量释放 微血管痉挛 微循环灌流 组织缺氧 代酸 Cap前括约肌松弛 微静脉小静脉痉挛 微循环淤血 DI C 组织细胞机能形态受损 心脑肾肺 毛细血管扩 张 通透 血压 血管容量 大量血浆外渗 静脉回流 代 偿 期 失 代 偿 期 不 可 逆 期 13 微
5、循环 正常 灌 流 二者平衡 14 休克 代偿期 少灌少流 灌少于流 15 休克 失代偿期 多灌少流 灌大于流 16 休克 DIC期 不灌不流 17 Shock MODS 低血容量性休克 全血容量减 少 心源性休克 心泵功能 障碍 血管性休克 血管容量 增加 微循环功能障碍 共同通路 MODS MOF 组织细胞缺氧 18 组织对缺氧的耐受性 不同组织对缺氧的敏感性不同 心脏 脑 肺脏 4 6 min 胃肠道 肝脏 肾脏 45 60 min 肌肉 皮肤 2 3 hours 19 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 20 休克的诊断要点休克的诊断要点 存在休克基础病因是诊断休克及区分休克 类型的重要线索
6、 明显末稍灌注不足依据 如面色苍白 末 稍紫绀 四肢湿冷 毛细血管再充盈时间延 长 静脉萎陷 脉搏细速 烦燥或意识改变 尿量 20ml 小时等 收缩压持续 80 mmHg 高血压者较前 下降30 以上 脉压差 20 mmHg 21 鉴别诊断鉴别诊断 休克早期 交感兴奋 血压代偿不下降 甚至一 过性升高 早期识别很重要 别盲目降压 判断微循环障碍时应注意 某些暖休克 可见于 感染性休克早期 因高排低阻 可表现为面色潮 红 四肢暖 脉搏有力 但血压已下降 仅有低血压 无微循环和组织灌注不足 不一定 为休克 需与低血压状态 体位性低血压 无脉 症等鉴别 别盲目升压 22 动脉血气分析 指导治疗所必须
7、 常表现为 PH 代酸 PO2 PCO2正常或 略低 发生ARDS后 早期表现为 PO2进行性下降 常 70mmHg PCO2 常 35mmHg 呈呼碱 后期除PO2 外 PCO2 常 45mmHg 呈呼酸 实验室检查实验室检查 23 尿及肾功能检查 尿量 30ml 小时 提示肾灌流不足 尿钠 40mmol L 尿 血肌酐比值 10 尿 血渗 透 浓度 1 1 尿比重 1 015且比重固定 提示 急性肾小管坏死 但上述指标受利尿剂 高渗 药物治疗后影响 实验室检查实验室检查 24 红细胞压积 成人每失血500ml 该值约下降3 4 但 急性失血早期 该值变化不大 动态观察意义 更大 该值增高
8、提示血浆丢失 红细胞丢失 该值末稍血 中心静脉血 提示显著血管收缩 其他 心电图 血电解质 肝功能 血糖等 实验室检查实验室检查 25 实验室检查实验室检查 血乳酸含量测量 可作为判断休克严重程度及预后 指导治 疗参考指标 正常值0 5 1 8mmol L 血乳酸 2mmol L 死亡率15 血乳酸 5mmol L 死亡率75 血乳酸 10mmol L 死亡率95 26 实验室检查实验室检查 影响血乳酸含量的因素 原有肝脏疾病 创伤性休克伴强烈缩血管 反应或用缩血管剂后 该值增高与病情及 预后不呈正比 某些感染性休克死亡者 血乳酸含量不一 定明显升高 不能机械看待 动态观察更具价值 27 无创
9、测量法 休克时外周血管收缩 袖带法测血压休克时外周血管收缩 袖带法测血压 常不准 原高血压或已用血管活性药者更为如此 常不准 原高血压或已用血管活性药者更为如此 有时袖带法已测不出血压 而动脉内测压可正常 有时袖带法已测不出血压 而动脉内测压可正常 有创测量法 桡动脉插管直接测压 静脉插管测中桡动脉插管直接测压 静脉插管测中 心静脉压 心静脉压 CVPCVP 和肺动脉舒张末压 和肺动脉舒张末压 PEDPPEDP 或 或 肺楔压 肺楔压 PCWP PCWP 以及心脏指数 以及心脏指数 CICI 意义 正确估计血容量 指导补液量及速度 防止意义 正确估计血容量 指导补液量及速度 防止 肺水肿 为应
10、用血管活性药物 利尿剂 强心剂提肺水肿 为应用血管活性药物 利尿剂 强心剂提 供参考 供参考 血流动力学监测血流动力学监测 28 治疗治疗 29 综合治疗措施综合治疗措施 体位 平卧 下肢可抬高15 30 心源性休克心 衰者取半卧位 适度保温 尽量少搬动 鼻导管或面罩给氧 动脉血气 PO2 接近100 mmHg PCO2维持在35 45mmHg 如吸氧 PO2仍进行性下降 应作相应处理并给正压通气 尽快建立静脉通路 至少二条 一条外周静脉 留 取血标本 补液 另一条深静脉 锁骨下或颈内静 脉 插静脉导管至右房腔静脉处 快速输液 监测 中心静脉压 30 补充血容量 各类型休克均存在有效循环血容量
11、不 足 均应积极补足血容量 无补液计算公式 有条件可根据血流动力学监测指标指导补液量 快速补液试验 在30分钟内输入500 1000 ml晶 体液或300 500ml胶体液 根据患者反应性 血 压 尿量 和耐受性决定是否再次快速补液 综合治疗措施综合治疗措施 31 理想的扩容液是既能补充休克时不足血容量 又能 在休克纠正后很快排出体外 不增加心脏负荷 晶体液 较胶体液更符合这一要求 输入晶体液后20分钟内约20 留在血管床内 80 进入组织间液 有利于组织间液 恢复 而胶体液补充容量更迅速 可避免间质液过度扩 张 常用晶体液 平衡盐液 生理盐水 高渗盐水 后者较 细胞外液含Na CL高 大量输
12、入可引起高氯血症并加重 酸中毒 肾功能不全者更应限量使用 32 常用胶体液 右旋糖酐 羟乙基淀粉 血浆 白蛋白液 全血或成分红细胞 中右 分子量 7 8万 可提高血液渗透压 增加血容量 但 应在输晶体液后使用 以防其引起高渗尿液损 伤肾小管诱发急性肾衰 低右 分子量2 4万 可降低血粘度 改善微循环 在微循环障 碍明显时广泛使用 15 白蛋白液粘度与全血 浆相似 但维持渗透压功能相当于全血浆三倍 即每100ml相当于300ml血浆或600ml全血 功用 33 研究表明 休克时毛细血管通透性增加 肺毛 细血管对蛋白的渗漏甚于体循环 使用白蛋白液 扩容后可加重肺水肿 诱发ARDS 故除以失血 浆为
13、主的大面积烧伤和腹膜炎所致休克时输血浆 白蛋白有重要作用外 一般仅在休克后期有低 蛋白血症时使用白蛋白 34 在实际工作中 不能机械固定一种补液方案 针对各种休克 而应该根据休克不同病因 不同 严重程度 不同病理阶段 既要考虑及时补足血 容量 又要考虑心脏负荷承受能力 血粘度 血 渗透压维持 红细胞携氧能力 电解质酸碱失衡 能量需要等综合因素而分别采用相应补液方案 35 留置导尿 记尿量及24小时出入量 尿量 30ml 小时 或 0 5ml kg 小时 表明肾灌注良好 休克好转 积极消除病因 在治疗休克同时 应积极进行病因治 疗 如某些外科休克 在补充血容量同时 应果断手 术控制内出血 切除坏
14、死肠管 修补消化道穿孔 引 流脓液等 对急性心梗心源性休克急诊PTCA 也不应 等待完全纠正休克后再进行 综合治疗措施综合治疗措施 36 纠正代谢性酸中毒 纠正代酸可改善微循环 防止 DIC 改善心肌收缩力 提高血管活性药物效应 但 酸中毒最终纠正 有赖于休克根本好转 在休克早期 因过度换气 常有呼吸性碱中毒使pH得以代偿 且一旦 血容量补足 微循环障碍解除 轻度酸中毒可很快消失 一般无需另输碱液要 比较严重休克 特别是治疗开始晚 效果差者 应根据 动脉血气分析指导补碱 pH 7 15可不补碱 常用 碱性药物为5 碳酸氢钠 综合治疗措施综合治疗措施 37 血管活性药物应用 不单纯为升血压 应
15、提高微循环灌流量 有时用缩血管剂后 血压提高 病情暂时改善 但组织灌注并 非一定改善 血压升高是以小动脉收缩 减少重要内脏供血为代价换取的 扩血管 剂扩张小动脉 增加组织灌注 但血管扩 张时血容量不足 血压下降 血流变慢 组织灌注又可减少 故应针对不同病因休 克及休克不同阶段 选择恰当血管活性药 物 综合治疗措施综合治疗措施 38 缩血管剂主要用于过敏性休克 神经源性休克和其 他高排低阻型休克 在综合治疗 扩容一时难以迅速 奏效 存在威胁生命低血压 收缩压 7 0kpa 为 保证重要脏器基本灌注 可临时用缩血管剂 但对大 多数休克 因交感神经兴奋 血儿茶酚胺升高 有不 同程度外周血管收缩 扩血
16、管剂使用更普遍 凡属低 排高阻型休克 面色苍白 皮肤湿冷 紫绀 花斑 或血容量已补足 中心静脉压不低 但血压 脉搏改 善不明显时 均考虑使用扩血管剂 39 常用缩血管剂有 间羟胺 阿拉明 去甲肾上腺 素 血浆半衰期2 3 min 兴奋 1和 2 苯肾上腺 素 新福林 多巴胺在治疗浓度 200 800 g min 主要收缩 皮肤 肌肉小血管 但舒张肾 肠系膜等重要脏器血 管 大剂量 800 1000 g min 时收缩全身血管 有其独特治疗作用 常用扩血管剂有 酚妥拉明 立其丁 山莨菪 654 异丙肾上腺素 40 糖皮质激素应用 对维持血管壁 细胞膜 血小板和 溶酶体膜完整性和稳定性 提高血压和机体应激能力 抗炎 抗毒素 抗过敏 增强心肌收缩力 防治脑水肿 和ARDS 起有益作用 但抑制免疫反应 诱发应激性 溃 疡消化道出血发生 延缓心肌梗死愈合等为其缺点 并 非所有休克均应使用 使用指征 过敏性休克 存在肾上腺皮质功能不 全 感染性休克或严重休克依赖升压药时使用 常用药 物为氢化可的松和甲基强的松龙 分中小剂量长程 7 天 大剂量短程 3天 和用法 综合治疗措施综合治疗措施 41 肠源
