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1、ACS诊疗病例 云阳县人民医院 王争 1 病史回顾 性别 男性 年龄 70岁 入院时间 2014年5月27日00时00分 主诉 反复胸闷 胸痛4年 加重2小时 现病史 4年前患者活动后出现胸闷 胸痛症状 胸闷为心前区紧束感 胸痛以胸 骨后为主 为持续性压榨性疼痛 放射到左侧颈部 每次持续数分钟后自行缓解 无呼吸困难 无咳嗽 咳痰 无恶心 呕吐 无头痛 头晕 患者曾在外院考虑为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 给予口服阿司匹林 阿托伐他汀治疗后病情好转 此后患者胸闷 胸痛反复发作 活动后明显 2小时前患者胸闷 胸痛症状再次 发作 含服硝酸甘油半小时不缓解 爬楼感气促 无咳嗽 咳痰 无腹胀 腹痛 无头晕
2、 头痛 无恶心 呕吐 患者及家属感病情严重 急诊送入我科 2 病史回顾 既往史 患者既往体质差 有 高血压病 病史20余年 最高血压 185 110mmHg 未规律服用降压药物 血压控制不佳 有 2型糖尿病 病 史5年 否认 慢性支气管炎 病史 否认 肝炎 伤寒 等传染病史 否认外伤 手 术史 否认输血史 否认药物 食物致敏史 预防接种史不详 个人史 出生于云阳本地 少去外地 农民 吸烟40余年 每月吸叶子烟 500g 已戒4年 饮酒约40年 每天约250g 已戒酒4年 否认特殊毒物接触 史 无冶游史 家族史 家族中无类似疾病及遗传病史 3 入院查体 血压 160 92mmHg 心率 52次
3、分 肺部体征 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 腹部体征 腹软 无压痛 反跳痛及肌紧张 未触及包块 肝脾肋下 未触及 莫菲氏征阴性 移动性浊音阴性 肝脾 双肾区无叩痛 肠鸣音正常 病史回顾 4 入院心电图检查 时间 2014 6 3 此处粘贴入院心电图图片 并描述 病史回顾 5 入院心电图检查 时间 2014 6 8 此处粘贴入院心电图图片 并描述 病史回顾 6 7 8 9 心脏彩超检查 心脏彩超 2014 4 3 提示左心增大 二尖瓣少量返流 主动脉瓣少量返流 左心 功能减低 病史回顾 此处粘贴心脏彩超报告 并描述 10 实验室检查 检查时间检查结果 心脏标志物2014 5 27cTnl 42n
4、g ml cTnT 1 4mg ml CK MB 10U L 血常规2014 5 27无明显异常 尿常规2014 5 27 无明显异常 便常规2014 5 27无明显异常 血生化2014 5 27 随机指血糖15 2mmol l ALT 14U L AST 19 U L BUN 9 13mmol L CRE 96 1umol L TC 4 59mmol L TG 5 4mmol L LDC C 1 58mmol L HDL C 0 66mmol L 病史回顾 11 入院诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 左心大 心功能 级 2 高血压病 3级 很高危 3 2型糖尿病 12 患者
5、总得分为 140 属于 高 危 院内死亡风险为 3 13 不稳定心绞痛诊断标准 1 临床发作特点 表现为运动或自发性胸痛 休息或含服硝酸甘油可迅速 缓解 2 心电图表现 心电图变化提示有新的心肌缺血 即新的ST T 动态演 变 新发或一过性ST 压低 0 1mV 或T 波倒置 0 2mV 3 心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平 注 心电图表现为一过性ST段压低 抬高 变异型心绞痛 和T波倒置 低平 高尖等动态改 变 应当注意 表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断 一定要动态观察 心电图 发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可
6、以轻度升高或不升高 这与心肌损伤的程度有关 反 复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积 使cTnT I CK MB水平升高 但达不到心肌梗死的 诊断标准 14 非ST段抬高型心肌梗死诊断标准 心肌损伤标志物增高或增高后降低 至少有一次数值超过参考值上限 的99 百分位 具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断 1 缺血症状 缺血性胸痛大于15 分钟 含服硝酸甘油缓解不明 显 2 心电图变化提示有新的心肌缺血 即新的ST T 动态演变 新 发或一过性ST 压低 0 1mV 或T 波倒置 0 2mV NSTMI的胸痛与UA相似 但是比UA更严重 持续时间更长 也有一些老年人 以较严重的胸闷 气短为首要症状
7、 与STEMI不同 此类患者心电图不表现为ST段抬高 而是ST段压低和T波倒置等 动态变化 15 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择 危险分层 见诊断部分 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 在强化药物治疗的基础上 中高危患者优先选择PCI或CABG 对于低危患者 优先选择保守治疗 病情稳定 后 可进行负荷试验 择期冠脉造影和血运重建 16 根据GRACE评分 此患者属于高危患者 应选择介入治疗 由于本院暂未开展PCI手术治疗 故患者需要严格按照指南 进行规范的药物治疗 诊疗计划 1 内科常规护理 二级护理 2 完善三大常规 肝功 血脂 血糖 心电图等相关检查 3 予改善循环 营养心肌
8、 抗血小板 扩冠 降压 降脂 控制血糖及 对症支持治疗 治疗方案的确定 17 治疗目的 用法用量 抗凝低分子肝素2014 5 31低分子肝素钙注射液5000U q12h 抗血小板阿司匹林阿司匹林肠溶片 100mg qd 氯吡格雷 5 28 5 31 氯氯吡格雷 波立维维 300mg即刻 此后75mg 日 6 1 出院 氯氯吡格雷 泰嘉 75mg qd 抗缺血硝酸酯类 调脂他汀类阿托伐他汀钙片20mg qn 降低耗氧 受体阻滞剂富马酸比索洛尔片 2 5mg qd 降压ACEI ARB赖诺普利胶囊10mg qd 降糖口服 胰岛素盐酸二甲双胍缓释片0 5g qd 药物治疗方案 18 住院期间相关检查
9、 19 心脏功能 级 心电图检查 无 实验室检查 无 住院事件率 0 出院评估 20 药物治疗方案 出院 由于患者经济原因 出院带药简单 但要求随访拿药 21 入院时间 2014年07月28日 15时47分 主诉 反复胸闷 胸痛4余年 加重6小时 现病史 患者曾多次在我院及外院诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 平时 长期口服 阿司匹林 瑞舒伐他汀 单硝酸异山梨酯 等药物治疗后病情好转 其 间患者胸闷 胸痛反复发作 时轻时重 活动后明显 6小时前患者胸闷 胸痛症 状再次发作 伴活动后气促 无咳嗽 咳痰 无腹胀 腹痛 无头晕 头痛 无恶 心 呕吐 在当地卫生院输液治疗 具体不详 后症状未见明显缓解
10、 遂急呼120 至我院 以 冠心病 收入我科住院治疗 随访情况 复发一 22 7月实验室检查 随访情况 检查时间检查结果 心脏标志物2014 7 28 CK MB 7U L 血常规2014 7 28中性细胞比率 93 7 尿常规2014 7 29 无明显异常 便常规2014 7 29无明显异常 血生化 2014 7 29 随机指血糖15 3mmol l ALT 7U L AST 12 U L BUN 7 5mmol L CRE 94umol L TC 5 33mmol L TG 5 71mmol L LDC C 1 69mmol L HDL C 0 57mmol L 23 2014 7 28心
11、电图 24 治疗经过 2014年07月29日 11时57分 查房记录 今日查房 患者仍诉胸闷 胸痛 性质同前 程度及持续时间较前好转 诉右侧口 腔牙龈疼痛 向右侧颞部放射痛 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰等表现 患者病程长 既往曾多次在我院诊断 冠心病 平时长期服用 阿司匹林 欣康 泰嘉 比索洛尔 等药物治疗 症状控制可 治疗有效 此次患者胸闷 胸痛症 状加重 考虑不稳定型心绞痛 且患者血脂偏高 换用阿托伐他汀 立普妥 强化 调脂稳定斑块 加用罗红霉素 甲硝唑 布洛芬治疗患者牙龈疼痛情况 必要时请 口腔科会诊进一步诊疗 2014年08月05日 15时01分 查房记录 今日查房 患者诉无明显胸闷 胸
12、痛 未再诉口腔牙龈疼痛 无畏寒 发热 无咳 嗽 咳痰等表现 精神食欲睡眠可 大小便正常 查体 生命体征平稳 双肺呼吸 音清 未闻及明确干湿啰音 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 梅光艳副 主任医师查房后指示 目前诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 左心大 心功能 级 2 高血压病 3级 很高危 3 2型糖尿病 患者病情较前缓解 治疗有效 继续目前治疗方案巩固治疗 注意观察患者病情变化 2014年08月09日 16时06分 出院沟通记录 患者无胸闷 胸痛 无咳嗽 咳痰 无夜间阵发性呼吸困难等表现 精神食欲睡眠 可 大小便正常 双肺呼吸音清 未闻及明确干湿啰音 心律齐 各瓣膜听
13、诊区未 闻及病理性杂音 患者及家属觉病情缓解 要求出院 25 治疗目的药品名称用法用量 抗血小板 阿司匹林阿司匹林肠溶片 100mg qd 氯吡格雷氯氯吡格雷 泰嘉 75mg qd 抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯片 20mg bid 调脂他汀类阿托伐他汀钙片40mg qn 降低耗氧 受体阻滞剂富马酸比索洛尔 5mg 降压ACEI ARB缬沙坦胶囊 80mg qd 降糖口服 胰岛素盐酸二甲双胍缓释片0 5g bid 药物治疗方案 26 入院时间 2014年8月13日17时21分 仅出院4天复诊 主诉 反复胸闷 胸痛4余年 加重10小时 现病史 患者曾在外院考虑为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 给予口服
14、阿司匹 林 阿托伐他汀治疗后病情好转 此后患者胸闷 胸痛反复发作 活动后明显 2 小时前患者胸闷 胸痛症状再次发作 含服硝酸甘油半小时不缓解 伴有气促 爬 楼感气促 无咳嗽 咳痰 无腹胀 腹痛 无头晕 头痛 无恶心 呕吐 患者及 家属感病情严重 急送入我科 随访情况 复发二 27 8月实验室检查 随访情况 检查时间检查结果 心脏标志物2014 8 13 cTnl 20ng ml cTnT 1 16mg ml CK MB 18U L 血常规2014 8 13无明显异常 尿常规2014 8 13 无明显异常 便常规2014 8 13无明显异常 血生化 2014 8 13AST 7 U L BUN
15、7 62mmol L CRE 68 3umol L 心电图拒作 28 治疗经过 2014年08月14日 11时50分 梅光艳副主任医师代主治医师查房记录 患者病程长 既往曾多次在我院诊断 冠心病 平时长期服用 阿司匹林 欣康 泰嘉 比索洛尔 等药物治疗 症状控制可 治疗有效 此次患者胸闷 胸痛症 状加重 考虑不稳定型心绞痛 换用氯吡格雷 波立维 加强抗血小板聚集治疗 余继续予以改善循环 营养心肌 抗凝 扩冠 调脂稳定斑块等治疗 2014年08月15日 15时50分 梅光艳副主任医师查房记录 今日查房 患者诉胸闷 胸痛较前稍缓解 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰等表现 精神食欲睡眠可 大小便正常 查体
16、 生命体征平稳 嘱患者注意饮食 控制血脂 血糖 从而预防病情加重 余治疗同前 注意观察患者病情变化 2014年08月24日 15时58分 出院沟通记录 患者诉轻微胸闷不适 无胸痛 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰等表现 精神食欲睡 眠可 大小便正常 查体 生命体征平稳 双肺呼吸音清 未闻及明确干湿啰音 心律齐 患者及家属觉病情缓解 要求出院 29 治疗目的药品名称用法用量 抗凝低分子肝素低分子肝素钙注射液 5000U 抗血小板阿司匹林阿司匹林肠溶片 100mg qd 氯吡格雷氯氯吡格雷 波立维维 75mg qd 抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯片 20mg bid 调脂他汀类阿托伐他汀钙片40mg qn 降低耗氧 受体阻滞剂富马酸比索洛尔 5mg qd 降压ACEI ARB缬沙坦胶囊 80mg qd 降糖口服 胰岛素盐酸二甲双胍缓释片0 5g bid 药物治疗方案 30 药物治疗方案 出院 建议随访带药波立维 阿司匹林肠溶片 二甲双胍缓释片 31 临床启示 对于冠心病患者早日启用波立维能有效改变 心功能状态 改善病人缺血症状 阿司匹林合用波立维能更有效的更快捷的恢 复病人缺血性心功能状态 未做介
