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1、气管切开插管与吞咽障碍 陈晨 气管切开术 traceotomy 系切开颈 段气管 放入金属气管套管 以解 除喉源性呼吸困难 呼吸机能失常 或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困 难的一种常见手术 此手术通常需 切开颈前的皮肤并形成可与气管相 通的造口 经造口插入气管套管建 立人工呼吸道 患者在使用人工呼 吸道时气流不通过声门以及声门以 上的吞咽和消化器官 如咽 口腔 鼻腔等 气管切开术适应症 一 喉阻塞 由喉部炎症 肿瘤 外伤 异物等引起的严重喉阻塞 呼吸困难较明显 而病因又 不能很快解除时 应及时行气管切开术 喉邻近组织的病变 使咽腔 喉腔变窄发生呼吸困难者 根据具体情况亦可考虑气管切开术 二 下呼
2、吸道分泌物潴留 由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留 为了吸痰 保持气道通畅 可考虑气管切开 如重度颅脑损伤 呼吸道烧伤严重胸部外伤 颅脑肿瘤 昏迷 神经系病变等 上述疾病时 由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽 分泌物潴留于下呼吸道 妨碍肺泡气体交换 使血氧含量降低 二氧化碳浓度增高 气管切开后 吸净分泌物 改善了肺泡之气体交换 同时 术后吸入的空气不再经过咽 喉部 减少了呼吸道死腔 改善了肺部气体交换 也有利于肺功能 的恢复 此外 气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便医 学教育网搜集整理 三 预防性气管切开 对于某些口腔 鼻咽 颌面 咽 喉部大手术 为了进行全麻 防止血液 流入下呼吸道 保持
3、术后呼吸道通畅 可施行气管切开 目前由于气管插管术的广泛应用 预防性气 管切开已较以前减少 有些破伤风病人容易发生喉痉挛 也须考虑预防性气管切开 以防发生窒息 四 取气管异物 气管异物经内诊镜下钳取未成功 估计再取有窒息危险 或无施行气管镜检查 设备和技术者 可经气管切开途径取出异物 五 颈部外伤伴有咽喉或气管 颈段食管损伤者 对于损伤后立即出现呼吸困难者 应及时施行 气管切开 无明显呼吸困难者 应严密观察 仔细检查 作好气管切开手术的一切准备 一旦需要即 行气管切开 术后护理 1 将患者安置于安静 清洁 空气新鲜 2 手术之初患者一般取侧卧位 以利于气管内 分泌物排出 但要经常转动体位 防止
4、褥疮并使肺各 部分呼吸运动不致停滞 3 备齐急救药品和物品 4 谨防气管导管引起阻塞 5 及时吸痰 气管切开的病人 咳嗽排痰困难 应随时清除气道中的痰液 吸痰时要严格遵守操作 规程 注意无菌观察 6 充分湿化 7 预防局部感染 8 关心体贴病人 给予精神安慰 气管切开 Tracheotomy 术后43 83 患者均存 在吞咽言语功能障碍 吞咽障碍常表现为误吸 一 置留气管插管的吞咽障碍 二 气管插管病人拔管后获得性吞咽障碍 2 气管插管后 患者的喉上抬会受到限制 导致吞咽受影响 使患者不愿 意做吞咽动作 长期滞留的鼻饲管也导致咽部受压 刺激痰增多 反过来 影响呼吸 3 气管插管可以导致口咽 及
5、喉部的黏膜受损 甚至同时牵连声带发生水肿 或炎症反应 改变通气管道的机械和化学感受器 从而引发吞咽反射障碍 降低正常的气道保护能力 一旦拔管则会增加口咽分泌物 1 气管切开可以对咽喉部的生理结构造成破坏 降低其敏 感性和正常的反 射能力 从而增加了拔管后吞咽困难 的发病率 是没有进行气管切开病人 的4倍 原因 4 气切会导致患者感知食物的能力降低 这是因为气流不通过口咽 导致口咽敏感度降低 故此患者的味觉和嗅觉会受到影响 正常 吞咽时喉复合体是向前上方运动 当气管套管存在时会阻碍此运动 从而影响会厌软骨下降和反转 同时气管套管的存在导致咽期末 以及食管期开始时食管的扩张 可能导致食团咽下困难或
6、无法咽 下 此外 气切会导致呼吸消化道的压力降低 影响患者吞咽后清 理咽部食物残渣的能力 治疗 一 吞咽功能训练 二 吞咽治疗仪治疗 三 电针灸 吞咽功能训练 颈部的放松训练 颈部向各个方向的运动 包括屈伸和旋转 可以增强颈部肌力 同时使吞咽器官得到锻炼和放松 从而达到帮助 患者引起咽下反射 防止误咽的 目的 口唇闭合的训练 分别使 用温水浸泡过的汤匙和0 冰水浸泡过的汤匙或者牙刷交 替触碰口唇 的周围 注意从嘴角向口唇中部移动 以增加口轮匝肌的肌力 同 时 加强噘嘴 咧开嘴 鼓起腮 咂咂唇的相关训练 舌肌运动训 练 嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动 伸收舌 舔嘴唇 舔嘴 角 舔绕唇 顶两腮
7、弹响舌 如果患者的舌运动比较差 可以带 上塑胶手套 用 纱布包住舌头被动的向各个方向运动 也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动 下颌运动 张口闭口 前后移动 左右 移动 上下扣齿 冷刺激 冷刺 激能有效地强化吞咽反射 反复训练 可使之易于诱发且吞咽 有力 将冰冻棉棒蘸少许水 轻轻刺激软腭 腭弓 舌根及咽后壁 然后监 督患者做 吞咽动作 如出现呕吐反射即应终止刺激 如患者流涎过 多 可对患侧颈部唾 液腺行冷刺激 3次 日 10分钟 次 至皮肤稍发 为止 选择坐位或半卧位 颈部稍前屈 吞咽的一瞬间最好用盐水纱 布堵住气管插管口 面肌运动 出现面部肌肉张力下降的患者 需要 加强刺激 如针扎 毛 刷擦
8、刷 冰刺激等 如果患者咬肌张力过高 开口困难 就需要用开口器 或者自制的口腔开口棒 同时应该依据不同患者吞咽障碍程度或者治疗 阶段的不同 遵从先进食简单食物后 进食稍困难食物的原则 其中 较为简单容易进行吞咽训练的食物都是有较强黏性 不容易散开 同 时密度较为均匀 当进入食道时 容易变形 并且不会再在黏膜上残 留 比如鸡蛋羹 芝麻糊 米糊等此外 还要兼顾食物的色 香 味 及温度等 逐渐 增加固体食物 最后到正常饮食 在进行摄食训练的 操作时 要注意很好的把握一口 量的摄入 如果摄入的一口过少 就 会由于产生的刺激强度不够 从而较难引发吞咽 反射 相反的 如果 摄入的一口量过多 就会有从口中流出
9、 造成咽部残留 甚至导 致误 咽或者更严重的后果 所以控制一口量非常重要 一般临床操作时 从1mL开 始 直至3 4mL 等机体适应以后 再根据患者的实际情况 进行调整 同时 在餐 具的选择方面 建议初期最好采用小而薄的勺 子 吞咽困难患者在安静环境下进食 避免分心是非常重要的 进食 时提醒 语言 动作 以促进患者的吞咽 帮助患者减 少吸入的危 险 当患者在吞咽过程中有困难 治疗师应给予辅助吞咽手法进行帮 助 呼吸训练 深呼吸 经过一段时间的憋气 然后缓缓的呼气 最后用力咳出 整 个过程是为了提高咳嗽的能力防止误吸 从而最终建立排除气管异物的各防御反 射 在进行呼吸训练时 一般都用盐水纱布堵住
10、气管插管口 腹式呼吸训练 患者 取坐位或卧位 腹肌充分放松 双手置于两肋下 用鼻深呼吸 吸气时双手应随腹 部膨隆而 向外扩张 用口呼气 呼气时 需要噘唇 将气缓慢吹出 同时双手 感 知肋弓下沉变小 局部呼吸训练 协助者或患者把手放于所需训练肺叶的体表位置 在吸气时施加压力 一手置于膈部 另一手置于腰部 治疗师可站在患者腰部让 患者平稳地用鼻子吸气用嘴呼气 注意胸廓的向外向上运动 纠正肩部运动 每次 呼吸之间要有停顿 防止过度换气 治疗师数1 2 3时 患者吸气 然后数1 2 3患者呼 气 以后逐渐增加呼气时间直到10s 延长吸气或呼气对抗阻力呼吸法 可进行吹瓶呼吸 用一标有刻度的透明玻璃杯 装
11、上1 3的水 把一吸管放入水 中 对着吸管吹气 观察气泡达到的刻度 以及吹泡的持续时间 同时进行发音呼 吸训练 也可以发一个元音或两个元音 一口气数1 2 3逐步增至10 吞咽治疗仪治疗 低频电流中的脉冲直流电和指数电流可以被先后运 用在治疗中 治疗时 它是通过低刺激的频率 来 引起明显的肌肉颤动 从而达到治疗的目的 治疗 时的强度要以患者的耐受能力为参考 以患者适应 并能见到患者有吞咽动作为最佳 穴位选择主穴百汇 廉泉 玉液 外金津 地仓 吞咽穴 舌骨与喉结之 间正中线旁开各0 5寸凹陷中 颊车 承浆 人迎 水突 得气即止 不捻转 列缺 照海 八脈交会穴 天突 然后根据患者体质辩证取 穴 针刺气管后壁 但不能扎漏 使患者呛咳几次后出针 隔数日一次 电针灸 THANKS 谢谢您的观看
