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1、胆囊结石教学查房 外科教学查房 1 查房目的 2 胆囊结石相关知识 3 病史简介 4 病例分析讨论 5 归纳总结 主要内容 查房目的 熟悉胆囊结石的病因及发病机制 掌握胆囊结石的临床特点 掌握胆囊结石的诊断及鉴别诊断 掌握胆囊结石的症状及体征 熟悉胆囊结石的治疗方案及进展 查房目的 重点 胆囊结石的诊断及治疗 胆绞 痛的典型表现 Mirrizzi综合征 难点 胆囊结石的手术指征及手术方式 病人简简介 姓名 陈红梅 住院号 300166 床号 11 年龄 62 性别 女 婚姻 已婚 职业 农民 民族 汉 诊断 胆囊结石 伴 慢性胆囊炎 病史简简介 规培医生汇报病史及查体 患者 女 62岁 3 年
2、前患者因腹痛到当地医院时发现 胆囊结石 经药物治疗后好转 此后反复出现腹痛腹胀 不适 能自然缓解 无呕吐畏寒发热 无巩膜黄染等 现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊 彩超示 胆囊结石 轻度脂肪肝 门诊拟诊 胆囊结石 入院 查体 T 36 2 P 72次 分 R 21次 分 BP 120 70mmHg 精神可 皮肤巩膜无黄染 腹平 全腹柔软 无压痛 反 跳痛 肌紧张 Murphy征 腹部未扪及明显包块 肝脾 未扪及肿大 肠鸣音正常 未闻及气过水声 什么是胆囊结结石 胆囊结石为发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和 以胆固醇为主的混合性结石 常与急性胆囊炎并存 主要 见于成年人 以女性多见 但随
3、着年龄的增长其性别差 异逐渐减小 胆囊结石是综合因素作用的结果 主要与脂代谢异常 胆 囊细菌感染和收缩排空功能减退有关 胆道系统生理功能 1 胆 汁 的 生 成 途 径 路 径 肝 细 胞 肝 内 胆 管 肝 总 管 胆 囊 管 胆 总 管 十 二 指 肠 乳 头 2 胆 汁 的 成 分 胆 汁 酸 胆 红 素 卵 磷 脂 胆 固 醇 钠 钾 钙 磷 酸 盐 和 碳 酸 盐 等 胆 汁 主 要 功 能 为 促 进 脂 肪 脂 溶 性 维 生 素 的 吸 收 刺 激 肠 蠕 动 抑 制 肠 内 致 病 菌 生 长 病理过程 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆汁性腹膜炎 胆
4、石 类 型 胆固醇结石 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕 黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色 素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 病因分析 胆 道 感 染 胆 汁 瘀 滞 细 菌 或 寄 生 虫 入 侵 胆 道 梗 阻 结 石 肿 瘤 代 谢 因 素 主 要 与 脂 代 谢 有 关 胆 囊 功 能 异 常 胆 囊 收 缩 功 能 减 退 胆 囊 内 胆 汁 瘀 滞 利 于 结 石 形 成 临 床 表 现 症状 夏柯氏三
5、联征 Charoct 腹痛 寒战 高热 黄疸 消化道症状 恶心 呕吐 厌食 腹胀 腹部不适等 体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征 Murphy征阳性 检查者将左手平放于病人右季 肋部 拇指置于右腹直肌外缘 与肋弓交界处 嘱病人缓慢深 吸气 使肝脏下移 若病人因 拇指触及肿大的胆囊引起疼痛 而突然屏气 称为Murphy征阳 性 辅助检查 B 超 空 腹 普 查 和 诊 断 胆 道 疾 病 的 首 选 方 法 C T 腹 部 平 片 M R I E R C P 治疗疗原则则 手术治疗 适应症 有症状和 或 并发症的胆囊结石 应及时行 胆囊切除术 无症状但有下列情况时应手术治疗 胆囊造影时胆囊不显
6、影 结石直径超过2 3cm 胆囊萎缩或瓷样胆囊 B超提示胆囊局限性增厚 合并糖尿病在糖尿病已控制时 有心肺功能障碍者 手术方式 胆囊切除术或LC是首选方法 另外有保胆取 石术 腹腔镜镜胆囊切除术术 LC 一种特制导管插进腹膜腔 再注入二氧化碳约2 5公升 达到一定压力后在腹部开3 4个0 5 1 5cm的小洞 来取出 胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法 腹腔镜镜胆囊切除术术并发发症 皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血 治疗疗原则则 非手术治疗 适应症 合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 口服溶石疗法 现在临床上使用的口服溶石药物主要有 两种 鹅去氧胆酸 CDCA 和熊去氧胆酸 排石疗
7、法 大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考 我们汇报病史及查体应该注意哪些呢 大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考 1 性别 年龄 职业 饮食习惯是否可能为 发病 因素 2 有无症状 有无诱因 进食油腻食物 3 病程 是否反复发作 发作时候的症状特 点 4 每次发作时的治疗经过 自然缓解 急性胆 囊炎抗炎治疗 5 发热 黄疸 腹部压痛等阳性体征 6 血象及影像学检查是否支持诊断 大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考 体格检查要点 1 有无发热 2 皮肤黏膜有无黄染 3 腹部有无压痛及压痛部位 有无反跳痛及肌 紧张 有无肝区及肾区叩击痛
8、4 Murphy征 大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考大家一起来思考 要点 腹部体征 腹部有无压痛及反跳痛 注意点 注意查房人员站位及人文关怀 对患 者言语温和 动作轻柔 告离病员 整理衣被并 致谢 小结小结小结小结 1 胆囊结石的临床特点 诊断及鉴别诊断 典 型的症状及体征 2 胆囊结石的病因及发病机制 治疗方案及进 展 3 难点是胆囊结石的手术指征及手术方式 复习思考题 作业题复习思考题 作业题 我来问 亲们答 我来问 亲们答 我来问 亲们答 我来问 亲们答 思考题一 男性 33岁 反复有上腹胀痛不适2年 无低热盗汗史 体 格检查 腹软 无压痛 B超提示胆囊结石 2cm 目前最佳的
9、治疗方案是 A 择期手术治疗 B 应用抗感染药物 C 继续观 察随访 D 不用处理 E 以上均不对 我来问 亲们答 我来问 亲们答 思考题二 女性 70岁 发热 伴腹痛2天 查体 皮肤轻度黄染 腹软 右上腹 压痛 无反跳痛 B超提示胆囊结石 多发 胆总管下端结石 1 2cm 胆总管增粗 血常规白细胞1 6 10 9 L 肝功能示 TB90mmol L CB62mmol L ALT及AST正常 最适合的治疗方案为 A 急诊手术治疗 胆囊切除 胆总管切开取石 B 抗感染等保守治疗 如无好转行手术治疗 C ERCP胆总管取石 腹腔镜胆囊切除术 D 胆囊穿刺引流 E 抗感染治疗 3个月后再次入院手术治
10、疗 我来问 亲们答 我来问 亲们答 思考题三 无症状的胆囊结石在哪几种情况下需考虑手术治疗 我来问 亲们答 我来问 亲们答 思考题四 行胆囊切除时遇到哪些情况需同时行胆总管探查 术 术后观察病人应注意哪些 胆道疾病及胆道手术常见并发症 1 胆囊穿孔 2 胆道出血 3 单管炎性狭窄 4 胆源性肝脓肿 5 胆管损伤 大家一起来思考 大家一起来思考 大家一起来思考 大家一起来思考 听了就忘了听了就忘了听了就忘了听了就忘了 看了就懂了看了就懂了看了就懂了看了就懂了 做了就会了做了就会了做了就会了做了就会了 与大家共勉 与大家共勉 谢谢 谢谢 放映结束 感谢各位的批评指导 让我们共同进步 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview L O G O 谢谢您的观看
