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1、 河北北方学院附属第一医院 心内科 石金铮 高血压新定义 v高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状 态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能和结 构的改变 高血压的分类 根据病因分类 最常用 可分为原发性高血压和继发性高血压 原发性高血压 是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的 一种独立性疾病 故又称高血压病 是指原因不明的高血压 可能由遗传 吸烟 饮酒 过量摄盐 超重 精神紧张 缺乏锻炼等因素导致 占所有高血压病人的90 以上 目前 尚难根治 但能控制 继发性高血压 血压升高有明确原因 因它的发生与多种因 素有关 故亦称多原因性高血压 其发生原因比较简单而清 楚 故又称单原因性高因压 占5
2、 10 原发性高血压 primary hypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主 要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolic pressure 140mmHg和 或 舒张压 Diastolic pressure 90mmHg 高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见 表1 类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 和 80 正常高值 120 139 和 或 80 89 高血压 140 和 或 90 1级高血压 轻度 140 159 和 或 90 99 2级高血压 中度 160 179 和 或 100
3、109 3级高血压 重度 180 和 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 5mmHg 则相隔2分钟后再次测量 然后取3次读数的平 均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史 现在正在服用降压药物治疗者 即使血压正常亦应诊断高血压 高血压患者的心血管风险分层 其它危险因素 和病史 血压 mmHg 1级高血压 SBP140 159 或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179 或DBP100 109 3级高血压 SBP 180 或DBP 110 无其它危险因素 低危中危高危 1 2个危险因素 中危中危很高危 3个危险因素靶 器官损害 高危高危很高危 并存的临床情况
4、或糖尿病 很高危很高危很高危 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害 TOD 伴临床疾患 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0 mmol L 和 或空腹血 糖异常 6 1 6 9 mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或 LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或 HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄10 mol L 左心室肥厚 心电图 Sokolow Lyons 38mv或 Cornell 2440mm mms 超声心动图LVM
5、I 男 125 女 120g m2 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样斑块 颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升 高 男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dL 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或 白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功
6、能受损 血肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dL 女性 124 mol L 1 4mg dL 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 流行病学 发病率及患病率总体情况 国家地区差异 工业化国家 发展中国家 种族差异 美国黑人 白人 年龄差异 老年人最为常见 我国的发病及患病情况 总体上升 估计目前患者超过1亿人 地区差异 发达国家高于发展中国家 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区患病率
7、较高 性别差异不大 我国高血压患病率持续增长 全国每年新增高血压1000万人 高血压患病率 年龄 年 高血压发病率 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 高血压是患病率最高的临床综合征之一 三高三高 发病率 高 致死率 高 致残率 高 三低三低 知晓率 低 服药率 低 血压控制率 低 病 因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素 饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 l 钾摄入与血压呈负相关 l 多数认为低钙与高血压发生有关 l 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激 l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者 l 精神紧张的职业发病率高 l 噪声 其他因
8、素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 19 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重 肥胖 性别 膳食高盐 低钾 低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 小动脉阻力 增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神
9、经 高血压 心 血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 胰岛素抵抗 insulin resisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进肾脏钠水潴留 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯 收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽 相同 一些细节问题尚须进一步研究 病 理 小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 心脏 左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 脑 脑出血 脑血栓 腔隙 性脑梗塞 肾脏 肾小球纤维化 萎缩 肾 小动脉
10、硬化 动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 视网膜 小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现及并发症 症状 大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体征 血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 并发症 高血压危象 Crisis of hypertension l 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力 突然上升 l 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensive brain disease l 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注
11、过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 l 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 l 并发症 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或心力 衰竭 脑 卒中或TIA 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级 对心血管事件链的影响对心血管事件链的影响 延缓冠脉 病变进展 降低死亡率 Dzau V et al Am Heart J 1991 121 1244 冠脉血栓形成 猝死心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高血压 高脂血症 糖尿病
12、吸烟 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 降压疗效作 用更持久 适用更广泛 抗粥样 硬化逆 转LVH 抗心肌缺血 肾脏损害 更好降低脑卒中 肾脏安全性 更好的肾脏保护 脑卒中 实验室检查 常规项目 血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查 动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层 中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 动态血压监测ABPM 正常人血压呈明显的昼夜波动 动态 血压曲线呈双峰一谷 夜间血压最低 清晨起床活动后血压迅速升高 在 上午6 10时及下午4 8时各有一高 峰 正常参考范围为 24小时平均血压 130 80mmHg 白天血压均值 135 85mmHg 夜
13、间血压均值 120 70mmHg u 老年人血压波动大 白大衣高血压发病率 高 在测量血压时 不能仅凭一次血压测定值 作为高血压诊断或疗效判断依据 应多次 间 隔测量血压 有条件者最好做24小时动态血压 监测 排除白大衣高血压和白大衣效应 同时 参考家庭血压也十分重要 诊断和鉴别诊断 诊断 诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下3次 3 次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 l 血压升高水平 l 其他心血管病危险因素 l 靶器官损害情况 l 并发症 u 老年人直立性低血压和餐后低血压 多见 对初诊疑有直立性低血压可能病 例 除测定坐位血压外还应加测卧位 立位血压 在考虑有餐后低血
14、压存在可 能时 应测量进餐前后的血压 治 疗 降压治疗的目标值 一般 主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人 SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不 低于65 70mmHg 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平 预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害 减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循 证医学 改善生活质量 治疗策略 启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 高危 很
15、高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行为 适用于 所有高血压患者 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压药物治疗 适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 原则 小剂量开始 逐步增加剂量 优先选择长效制剂 有效控制夜间血压与 晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症 联合用药 2级以上高血压常需联合治疗 个体化 l 降压药物 5类一线药物 1 利尿剂 机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 利尿
16、药 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 6 25 25 1 血钾减低 血钠减低 血尿酸升高 氯噻酮 吲哒帕胺 12 5 25 0 625 2 5 1 1 吲哒帕胺缓释片 袢利尿药 呋噻米 保钾利尿药 1 5 20 80 1 血钾减低 血钾增高 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂 螺内酯 5 10 25 100 20 40 1 2 1 2 1 3 血钾增高 男性乳房发 育 伊普利同 50 2001 2 血钾增高 男性乳房发 育 利尿剂 适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖 或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于 肾功不全时 禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与 ACEI合用 肾功不全者禁用 2 受体阻滞剂 机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1 与 2 受体阻滞 剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 倍他乐克 心得安 卡维洛尔 阻滞剂 支气管痉挛 心功能抑 制 比索洛尔 2 5 10 1 美托洛尔平片 50 100 2 美托洛尔缓释 47 5 190 1 阿替洛尔 12 5 50 1 2 普萘洛尔 30 90 2 3 倍他洛尔
