ESC血脂异常管理技术指南亮点与精髓

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1、2011 ESC EAS血脂异常管理指南 亮点与精髓 2011 ESC EAS血脂异常管理指南发表 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 2011年6月28日 欧洲心脏病学会 ESC 和欧洲 动脉粥样硬化学会 EAS 首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南 主要亮点 取消 血脂合适范围 的描述 强调根据危险分层 指导治疗策略 既往指南 关于 血脂合适水平 的描述 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 NCEP ATP 2001 中国成人血脂异常防治指南 2007 TCLDL CHDL CTG 合适范围 200 200 130 100

2、40 60 150 60 200 200 减低 40 40 极高 190 单位 mg dL 中国 美国 摒弃 新近的血脂指南 包括2009加拿大指南和2011 ESC EAS指 南 均没有既往指南中 包括2001 NCEP ATP 和2007中国 指南 血脂合适水平 的描述 这源于近年来血脂水平 分层管理 观念的深入人心 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指 导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C 不作为干预靶点 2011 ESC EAS指南对于血脂干预靶点的推荐 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 推

3、荐意见证据等级 LDL C是首要治疗靶点 A 若其他血脂指标情况不明 可考虑将TC作为治疗靶点 a A 在治疗高TG过程中 可评估TG水平 a B 混合型高脂血症 糖尿病 代谢综合征或CKD患者 Non HDL C 可作为次要干预靶点 a B Apo B可作为次要干预靶点 a B HDL C不作为干预靶点 C Apo B Apo A 和non HDL C HDL C不作为干预靶点 C LDL C 目前所有指南均将其作为首要干预靶点 HDL C 新指南明确指出尽管HDL C和CVD风险相关 但 目前尚不支持将其作为干预靶点 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指 导治疗策略 干

4、预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C 不作为干预靶点 生活方式干预是基础 但对高危 极高危人群启动药 物治疗更积极 2011 ESC EAS指南 启动干预的LDL C切点 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 总体CV风险 SCORE LDL C水平 70mg dL 190mg dL 4 9mmol L 1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预 如 果不能控制考虑药 物治疗 证据等级 C C C C a A 1 5 100mg dl 可考虑 2007 中国 指南 LDL C 80mg dl 2009 加拿大 指南

5、无须考虑LDL C水平 2011 ESC EAS指南 立即启动 ACS稳定性冠心病 T2DM 卒中 指南启动值 2004 NCEP ATP 指南 LDL C 100mg dl 100mg dl 可考虑 2007 中国 指南 LDL C 100mg dl 2009 加拿大 指南 无须考虑LDL C水平 2011 ESC EAS指南 均可考虑药 物治疗 若LDL C 100mg dl 立即启动药 物治疗 Lancet 2010 376 9753 1670 1681 即使基线LDL C 2mmol L 也能从他汀治疗中获益 积极 vs 常规 他汀 vs 对照 所有研究 最新CTT 2010 汇总分析

6、 他汀的心血管获益与基线LDL C水平无关 2010年6月29日 SFDA批准立普妥 可用于冠心病患者降低五大风险 降低冠心病五大风险的新适应症 降低非致死性心肌梗死的风险 降低致死性和非致死性卒中的风险 降低血管重建术的风险 降低因充血性心力衰竭而住院的风险 降低心绞痛的风险 n冠心病 n冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常 冠心病等危症 如糖尿病 症状性动脉粥样硬化性疾病等 对冠心病患者 可以直接启动立普妥 降低五大风险治疗 无需考虑胆固醇水平 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指 导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C 不作为干预靶点

7、 生活方式干预是基础 但对高危 极高危人群启动药 物治疗更积极 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 2011 ESC EAS指南 各危险人群的描述 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 危险程度描 述 极高危 CVD 通过侵入或非侵入性检查 如冠脉造影 核医学成像 超 声心动图负 荷试验 超声发现颈动 脉斑块 诊断的CVD 陈旧性 心梗 ACS 冠脉血运重建 PCI或CABG 其他动脉血运重建手 术 缺血性卒中 外周动脉疾病 PAD T2DM T1DM合并靶器官损害 如微量白蛋白尿 中重度CKD GFR10 高危 单项危险因素显著升高 如血

8、脂异常和重度高血压 5 SCORE评分 10 中危 1 SCORE评分 5 低危 SCORE评分10 50 I A 高危单个危险因素显著升高 5 SCORE 10 2 5mmol L 100 mg dL Iia A 中危1 SCORE 5 20 100mg dL 极高危可选目标 70mg dL 中度高危 2个危险因素 10年风险 10 20 130mg dL 可选目标 100mg dL 中危 2个危险因素 10年风险 10 130mg dL 低危0 1个危险因素 160mg dL 注 高危或中度高危患者LDL C下降幅度至少为30 40 极高危 CVD合并 多个主要危险因素 特别是糖尿病 严重

9、或难以控制的危险因素 特别是持续吸烟 代谢综合征的多个危险因素 特别是TG 200mg dL non HDL C 130mg dL 同时HDL C 40mg dL ACS 中国指南 2007 危险程度及治疗目标值 危险程度患者类型LDL C目标值 极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病 2 07mmol L 80mg dL 高危CHD或CHD等危症 或10年危险性 10 15 2 59mmol L 100mg dL 中危10年危险性5 10 3 37mmol L 130mg dL 低危10年危险性 5 4 14mmol L 160mg dL 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413

10、缺血性心血管病 冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括 吸烟 高血压 BP 140 90mmHg或降压药治疗 低HDL C 40mg dL 早发缺血性心 血管病家族史 男性一级直系亲属 55岁 女性一级直系亲属 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 肥 胖 BMI 28Kg m2 危险 程度 患者类型开始药物治疗目标值 LDL C备选 指标 高危 CAD PVD 任何血 管床动脉粥样硬化 大多数糖尿病患者 FRS 20 RRS 20 所有患者 2mmol L或 LDL C下降 50 I A apoB3 5mmol L TC HDL C 5 0 hs CRP 2mg L 男性 50岁 女性 60

11、岁 2mmol L或 LDL C下降 50 a A apoB 0 80g L a A 低危 FRS 10 LDL C下降 50 a A Can J Cardiol 2009 25 10 567 579 FRS Framingham Risk Score RRS Reynolds Risk Score 加拿大血脂指南 2009 临床常见人群危险程度及目标值对比 3 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 1 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 2 Can J Cardiol 2009 25 10 567 579 4 Circulation

12、 2004 110 227 239 指南危险程度LDL C目标 2004 NCEP ATP 指南 极高危 100mg dL 可选 70mg dL 2007 中国指南极高危 80mg dL 2009 加拿大 指南 高危 77mg dl 2mmol L 或 LDL C 下降 50 2011 ESC EAS指南 极高危50 ACS稳定性冠心病 T2DM 卒中 指南危险程度LDL C目标 2004 NCEP ATP 指南 高危 100mg dL 2007 中国指南高危 100mg dL 2009 加拿大 指南 高危 77mg dl 2mmol L 或 LDL C 下降 50 2011 ESC EAS指

13、南 极高危50 031821242730691215 随访时间 月 30 25 20 15 10 5 0 发生事件的患者比例 Cannon CP et al N Engl J Med 2004 350 1495 504 普伐他汀 40mg LDL C降至95mg dL 阿托伐他汀80mg LDL C降至62mg dL 16 P 0 005 主要终点事件 全因死亡 心梗 需要住院的不稳定性心绞 痛 血运重建 随机分组后至少30天 和脑卒中 PROVE IT ACS患者立普妥更积极治疗 显著降低心血管事件 主要心血管事件累积发生率 主要心血管事件 CHD死亡 非致死性非手术相关性 心梗 心脏骤停复

14、苏 致死或非致死性脑卒中 时间 年 LaRosa JC et al N Engl J Med 2005 352 阿托伐他汀10mg LDL C降至101mg dL 2 6mmol L 阿托伐他汀80mg LDL C降至77mg dL 2 0mmol L 0123456 0 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 22 P50 阿托伐他汀10 80mg 瑞舒伐他汀 5 20mg 辛伐他汀 5 40mg 洛伐他汀 10 80mg 33 普伐他汀 10 40mg 氟伐他汀 20 80mg 33 45 37 48 55 瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg 日 辛

15、伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告 临床很少使用 M R Law BMJ 2003 326 1423 164项荟萃分析 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指 导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C 不作为干预靶点 生活方式干预是基础 但对高危 极高危人群启动药 物治疗更积极 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 2011 ESC EAS指南 不同临床情景 家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或PCI 心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病

16、 卒中 HIV European Heart Journal 2011 32 1769 1818 他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物 ACS患者的治疗推荐 鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期 启动强化他汀治疗 故而推荐ACS入院后1 4天内即启动大剂量他汀治疗 LDL C治疗 目标值 1 8mmol L 70mg dl European Heart Journal 2011 32 1769 1818 长 期 2010中国指南 心梗患者应尽早 长期强化他汀治疗 除调脂作用外 他汀类药物还具有抗炎 改善内皮功能 抑制血小 板聚集的多效性 因此 所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早 开始他汀类药物治疗 且无需考虑胆固醇水平 I A 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2010 STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物 将低密度脂蛋白胆固醇 控制在 2 60mmol L 100mg dl 并可考虑达到更低的目标值 LDL C100 mg dL 无已知CHD的缺血 性卒中 TIA使用具 有强化降脂作用的 他汀 AS性 卒中 70 mg dl 或 50 伴 CHD AS 性疾病者