ESCEAS血脂异常管理技术指南

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1、2011 ESC EAS血脂异常管理指南 降脂新理念 阜外医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心 吴娜琼 2011 11 29 2011年6月28日 欧洲心脏病学会 ESC 和欧洲 动脉粥样硬化学会 EAS 首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南 第一部分 ESC EAS血脂指南主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分 层指导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 既往指南 关于 血脂合适水平 的描述 中国成人血脂异常防治指南 2007 NCEP ATP 2001 TCLDL CHDL CTG 合适范围 200 200 130

2、 100 40 60 150 60 200 200 减低 40 40 极高 190 单位 mg dL 中国 美国 新近的血脂指南 包括2009加拿大指南和2011 ESC EAS指 南 均没有既往指南中 包括2001 NCEP ATP 和2007中国 指南 血脂合适水平 的描述 Score评分 Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据 系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件 纳入评估的指标 性别 年龄 吸烟 收缩压 总胆固醇和HDL C 总体CV风险与危险分层指导治疗策略 总体CV风险 分类a 等级b 不进行血脂干预不进行血

3、脂干预生活方式干预生活方式干预 生活方式干预生活方式干预 生活方式干预 如未控制 则考虑 用药 生活方式干预 如未控制 则考虑 用药 生活方式干预 如未控制 则考虑 用药 生活方式干预 如未控制 则考虑 用药 生活方式干预 可考虑用药 生活方式干预 可考虑用药 生活方式干预 且立即进行药物 干预 生活方式干预 且立即进行药物 干预 生活方式干预 且立即进行药物 干预 LDL C水平 1 5 10 或高危 10或极高危 分类a 等级b 分类a 等级b 分类a 等级b 生活方式干预 且立即进行药物 干预 生活方式干预 且立即进行药物 干预 生活方式干预 且立即进行药物 干预 生活方式干预 且立即进

4、行药物 干预 生活方式干预 可考虑用药 第一部分 ESC EAS血脂指南主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分 层指导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 2011 ESC EAS指南对于血脂干预靶点的推荐 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 推荐意见证据等级 LDL C是首要治疗靶点 A 若其他血脂指标情况不明 可考虑将TC作为治疗靶点 a A 在治疗高TG过程中 可评估TG水平 a B 混合型高脂血症 糖尿病 代谢综合征或CKD患者 Non HDL C可作 为次要干预靶点

5、 a B Apo B可作为次要干预靶点 a B HDL C不作为干预靶点 C Apo B Apo A 和non HDL C HDL C不作为干预靶点 C LDL C 目前所有指南均将其作为首要干预靶点 HDL C 新指南明确指出尽管HDL C和CVD风险相关 但 目前无充足证据支持将其作为干预靶点 建议分类 建议分类定义使用的建议用语 类证据证实和 或一致同意该 治疗或操作有益 有用 有 效 建议 有指征 类关于该治疗或操作的有用性 有效性 证据不一致和 或 观点有分歧 a类权衡证据 观点 认为有用 有效 应予以考虑 b类证据 观点认为有用性 有效 性不充分 可以考虑 类证据证实和 或一致同意

6、该 治疗或操作无用 无效 在 某些情况下甚至可能有害 不建议 证据等级 A级证据 数据来自多项随机临床试验 或荟萃分析 B级证据 数据来自一项随机临床试验 或多项大型的非随机研究 C级证据 专家共识和 或小型研究 回顾性研究 注册研究 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分 层指导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 第一部分 ESC EAS血脂指南主要亮点 2011 ESC EAS指南 危险人群的描述 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 危险程度描 述 极高危 CVD 通过侵入或非侵

7、入性检查 如冠脉造影 核医学成像 超声心动 图负荷试验 超声发现颈动脉斑块 诊断的CVD 陈旧性心梗 ACS 冠 脉血运重建 PCI或CABG 其他动脉血运重建手术 缺血性卒中 外周 动脉疾病 PAD T2DM T1DM合并靶器官损害 如微量白蛋白尿 中重度CKD GFR10 高危 单项危险因素显著升高 如家族性血脂异常和重度高血压 5 SCORE评分 10 中危 1 SCORE评分 5 低危 SCORE评分10 50 I A 高危单个危险因素显著升高 5 SCORE 10 2 5mmol L 100 mg dL a A 中危1 SCORE 5 20 100mg dL 极高危可选目标 70mg

8、 dL 中度高危 2个危险因素 10年风险 10 20 130mg dL 可选目标 100mg dL 中危 2个危险因素 10年风险 10 130mg dL 低危0 1个危险因素 160mg dL 注 高危或中度高危患者LDL C下降幅度至少为30 40 极高危 CVD合并 多个主要危险因素 特别是糖尿病 严重或难以控制的危险因素 特别是持续吸烟 代谢综合征的多个危险因素 特别是TG 200mg dL non HDL C 130mg dL 同时HDL C 40mg dL ACS 中国指南 2007 危险程度及治疗目标值 危险程度患者类型LDL C目标值 极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病

9、2 07mmol L 80mg dL 高危CHD或CHD等危症 或10年危险性 10 15 2 59mmol L 100mg dL 中危10年危险性5 10 3 37mmol L 130mg dL 低危10年危险性 5 4 14mmol L 160mg dL 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 缺血性心血管病 冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括 吸烟 高血压 BP 140 90mmHg或降压药治疗 低HDL C 40mg dL 早 发缺血性心血管病家族史 男性一级直系亲属 55岁 女性一级直系亲属 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 肥胖 BMI 28Kg m2 第二部分

10、 不同临床情景更具体的治疗建议 家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或PCI 心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病 卒中 HIV European Heart Journal 2011 32 1769 1818 不同临床情景 老年人的血脂管理 推荐意见证据等级 和年轻人一样 老年CVD病人推荐他汀治疗 B 由于老年人经常合并其他疾病 药代动力学有变化 推荐降脂治疗从小剂量开始 严密观察滴定至达 血脂目标值 目标值同年轻人 C 无CVD的老年人考虑他汀治疗 具有至少一个除年 龄外的CV风险因素的病人尤其要考虑 b B 不同临床情景 对ACS人群

11、的建议 异同2011ESC EAS指南2007中国指南 相同 均属于极高危 均强调 无论基线LDL C水平 都应尽早启动他汀治疗 启动时间入院后1 4天内 尽早 但无具体定义 不同 治疗目标 LDL C50 LDL C40 新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议 降脂 目标值更低 药物治疗更积极 突出了强化降脂 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 推荐意见证据等级 CKD是冠心病等危症 降LDL C是主要目标 A 降低LDL C可降低CKD患者的CVD风险 因此应当被推荐 a B 他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退 从而预防发展到需透析治疗 的

12、终末期肾病 a C 鉴于他汀对病理性蛋白尿 300mg d 的有益作用 对2 4期CKD患 者应考虑使用他汀 a B 对中重度CKD患者 他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL C 1 8mmol L 70mg dL a C 新指南将中重度CKD单列 提出积极的治疗建议 这在既往指南中没有 中重度CKD患者的治疗推荐 GFR 15 89mL min 1 73m2 不同临床情景 卒中患者的治疗推荐 推荐意见证据等级 对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值 A 对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗 A 非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗 A 他汀在卒中一级预防中有确切获益

13、 但其他降 胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关 不同临床情景 糖尿病患者的治疗推荐 推荐意见证据等级 所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者 无论基线水 平如何 均推荐他汀降LDL C 至少30 作为一线治疗 直 至药物联合治疗 A T2DM合并CVD或CKD患者 或无CVD但年龄超过40岁存在一个 或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者 推荐 的LDL C目标水平为 1 8mmol l 70mg dl non HDL C水 平为 2 6mmol l 100mg dl apoB 80mg dl作为次要目标 B 所有T2DM患者均推荐将LDL C 2 5mmo

14、l l 100mg dl 作为首 要目标 non HDL C水平为 3 3mmol l 130mg dl apoB 100mg dl作为次要目标 B 第三部分 药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 他汀类药物治疗 他汀所带来的临床益处来自LDL C降低的 程度 而与他汀的种类无关 因此 他汀 种类的选择依赖于LDL C降低的程度 他汀选择流程 1 评估患者总体心血管风险 2 管理患者心血管风险因素 3 确定患者所处的危险分层的LDL C目标值 4 计算为达到该目标LDL C需降低的百分比 5 选择一个能达到该目标值的他汀 6 根据他汀治疗反应 逐渐滴定至合适剂量 7 如果单用他汀不能达标 考

15、虑联合用药 他汀类对HDL C和LDL C的作用 来自VOYAGER数据库 的结果 32 258名患者 LDL C和HDL C水平变化的 Barter et al JACC 2009 53 A209 剂量 LDL C HDL C mg n LSM 较基线变化 n LSM 较基线变化 瑞舒伐他汀类 5 668 38 8 6705 5 1011650 44 1 116906 1 20 3551 49 535547 0 40 2981 54 729937 9 阿托伐他汀类10 7804 35 578374 5 20 3896 41 439083 5 40 1324 46 213242 4 80 20

16、70 50 220722 3 辛伐他汀10 165 27 4 1654 2 20 2923 33 029295 0 40 542 38 9 5485 0 80 478 45 0 4795 3 第三部分 药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 联合治疗的建议 推荐意见证据等级 处方他汀至最大推荐剂量 或用至患者可耐受的最 大剂量使血脂达标 A 若患者对他汀不耐受 应考虑应用胆酸螯合剂 烟 酸 a B 若患者对他汀不耐受 或可考虑单用胆固醇吸收抑 制剂或与胆酸螯合剂 烟酸联用 b C 若血脂未达标 或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂 胆酸螯合剂 烟酸联用 b C 调脂药物的分类 烟酸类 脂肪组织中的脂解 肝脏中VLDL合成和分泌 贝特类 脂蛋白脂酶 脂肪分解 肝VLDL合成 分泌 他汀类 HMG CoA还原酶 树脂类 胆酸或胆固醇从肠道吸收 胆酸或胆固醇随粪便排出 胆固醇的降解 肠道胆固 醇吸收抑 制剂 分布在小肠刷状缘 NPC1L1 抑制合成抑制吸收 胆固醇的生物合成与肠道吸收 代偿平衡 抑制胆固醇吸收 LDL C 20 合成 吸收 依折麦布 增加胆固醇合成 抑制胆固醇合成 他汀 合成 吸收