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1、 C R R T 进 展 及 其 临 床 应 用 全国最大的血液净化讨论QQ群790721 欢迎大家加入 连续性肾脏替代治疗 continuous renal replacement therapy CRRT 又称 连续性血液净化 continuous blood purifecation CBP 连续肾脏替代治疗定义和范围 CRRT名称中英文对照 一 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的比较 在IHD的基础上发展了CRRT CRRT显示出比IHD明显 的优越性 CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C AV VV HD IHD 对流 C AV VV HF
2、间断血液滤过 SUF 间断超滤 弥散 对流 C AV VV HDF 间断血液透析滤过 bmnm 连续和间断治疗的对比 优 点 缺 点 连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险 低体温 低磷 间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大 IHD治疗中溶质和水分迅速变化 导致血浆渗透压骤然下降 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭 原有严重心功能不全 休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD 甚至加重病情
3、 但可以进行CRRT 在CRRT治疗中 由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体 温下降 有利于提高末梢血管阻力 稳定血压 低体温可减少细胞因子的产生 减弱全身炎症反应 有益于防止 发生MODS 行CVVH比CAVH更有利于保护心功能 1 CRRT血液 动力学稳定 2 CRRT 溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大 而CRRT 尿 素氮平稳 长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平 研究显示 每周7次IHD才能达到超滤率1L hr的CRRT 相 同溶质清除率 若超滤率2L hr的CRRT 则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 6 8小时通常达到的KT V CRRT主要通过对流
4、弥散和吸附清除溶质 对中分子 量物质清除高于弥散效果 用血浆 2 MG水平评价透析充分性 使用高通量膜进行 CRRT 2 MG下降率可达40 60 而低通量膜IHD 几乎不能 清除 2 MG 3 CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压 加重肾损伤 延迟肾功能恢复 而CRRT治疗很少引起低血压 Manns等研究指出 危重ARF IHD治疗CCr下降 25 CRRT仅下 降 7 尿量前者下降50 后者 10 FNa 前者下降46 后者 12 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降 导致肾 脏低灌注 加 重肾脏缺血性损伤 延迟急性肾衰 Linas指出 由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化
5、并浸润到肾 实质中 对缺血的肾脏有明显的负面 影响 使GFR下降 有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析 使死亡率增加 4 CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜 生物相容性好 IHD膜生物相容 性不好 膜激活补体 产生C3a C5a 膜攻击物 氧自由基 PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质 不但加重缺血损伤的肾脏 对机体产生多方面 的影响 甚至促进全身炎症 inflammation 反应 引发导致MODS 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF IL 1 胃抑制多肽 PAF和几种补体成分 而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾
6、脏有 害 5 CRRT 清除炎症介质 研究证实 CRRT能排除某些炎症介质 还能起到免疫调 节作用 作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL 1 IL 8 C3a 碎片 和C5a碎片 但是不能排除IL 6和TNF 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质 它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF 还可促进淋巴细胞分泌IL 2和IL 6 近来的资料表明 花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中 临床研究发现 用纤维素膜透析炎症介质明显活化 使败 血症患者死亡率增加 用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质 有重要临床意义 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率 从而支持上述
7、观点 炎症介质 分子量 KD 清除方式 筛选系数 LPS 10 1000 吸附 0 TNF 17 X 3 吸附 滤过 0 01 0 09 STNFR I 55 60 0 STNFR II 75 80 0 IL 1 17 吸附 滤过 3 3 0 07 IL 6 22 29 吸附 滤过 N D IL 8 8 9 吸附 滤过 0 2 0 06 IL 10 18 IL 1Ra 14 滤过 0 3 0 04 C3a 2 5 吸附 滤过 0 2 0 8 C5a 2 8 吸附 滤过 0 02 0 007 TCC 1 无影响 0 D 因子 23 吸附 0 PAF 0 55 吸附 0 0 3 高通透性膜对炎症介
8、质的清除 SIRS和败血症中 内毒素导致的MODS是一个非常 重要的病理生理因素 日本学者提出的在纤维素膜内 固定多粘菌素B 吸附内毒素 临床广泛应用于清除患 者血液中内毒素 取得明显效果 内毒素被吸附后 全身血管阻力下降 高动力循环状 态改善 氧利用度 VO2 增加 血浆乳酸水平下降 说明组织氧代谢改善 6 CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素 假设过度氧供应 DO2 可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢 则近来研究指出 败血症患 者暂时增加氧供应 其VO2并不总是能改善 而用 儿茶酚胺增加心输出量 很容易改善VO2 败血症患者CRRT后能有效的改善V
9、O2 改善机制 可能是减轻间质水肿 微循环改善使组织细胞吸收 氧增加 也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质 7 CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意 故 影响蛋白质的摄取 ARF患者DPI至少 1 0g d kg IHD是难以达到 行 CRRT时可以持续充分营养供给 也不必限制液体入 量 可达氮正平衡 据报告 尽管DPI 2g d kg CRRT治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平 研究表明 未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患 者 能量摄取与消耗的比例为 73 3 14 7 而接收 CRRT治疗时 其比例为111 2 16 3 P 50
10、L 则称为 高容量血液滤过 HVHF HVHF血液动力学稳定 动物试验证明 用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的 猪内脏血液动力学 Bellomo等用HVHF与常规CVVH 1L hr 对照治疗败血症休克多脏衰患者 作者认为 与CVVH相比 HVHF明显地使血管加压药剂量减少 而能维持同样的平均动脉压 降低影响心肌收缩力的药 物浓度 原因 HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感 导致血 管收缩 血压升高 HVHF时用较大的滤过器膜面积 1 6m2 通过吸 附大量的炎症介质 或可能HVHF通过溶质对流作用清 除可溶性介质 使炎症反应下调 清除炎症介质 Bommel指出 CVVH通过对流或吸附可
11、以排除细胞因子和 细胞因子抑制因子 但用低容量 12L d HF 血浆细胞 因子水平 患者血液动力学和血气参数无变化 而HVHF 可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平 Lange等报道 用静脉 静脉的HVHF治疗24例多器官功 能衰竭患者 并与常规血液透析和血液滤过进行比较 其 优点为 通过血泵可以获得高血流量 增加溶质清除率 CPB可引起炎症反应 既而活化中性粒细胞 在组织内 释放氧自由基 缺血再灌注后进一步加重炎症反应 Journois 用HVHF零超滤血液滤过 使儿童CPB术后延 缓发生炎症 inflammation 反应 6 血浆滤过吸附 CPFA Ronco等提出CPFA 图5 使
12、用血浆分离器持续血浆滤过 继而 滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐 净化的血浆再 经静脉线回到体内 如此可以从循环血液中排除炎症介质 细胞因 子 内毒素和活化的补体 目前正在作进一步的临床评价 CPFA Qb 50 200ml min Pf 20 30ml min 用于排除炎症介质 细胞因子 用血浆分离器 图5 Continuous Plasmafiltration Adsorption P V V Pf HF HD 吸附器 8 CVVH和CVVHDF新设备问世 近来为CRRT设计出一代新机器 如Prisma Hospal Diapact B Braun Acu men Fresen
13、ius Multimat B ICU Bellco Baxter床旁机来治疗ARF 床旁机器装备有完整的安全报警系统 液体平衡控制 系统 与血线相连 可以作CVVH CVVHD CVVHDF 这些机器使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗 血 流量达200ml min 透析液或置换液可达同样速度 尿素清除率达100ml min 三 连续性肾脏替代疗法临床应用 适应证 除同常规透析指证外 特别适于 1 ARF伴有的MODS 2 SIRS和MODS 3 血流动力学不稳定的急性肺水肿 难 治性心衰 心肌损伤性 泵 衰竭 3 非肾脏疾病 1 急性肾功能衰竭 1 急性肾衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴脏器功能
14、衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数 例数 死亡例数 病死率 1 37 1 2 7 2 24 13 56 5 3 25 15 60 0 4 10 8 80 0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志 1999 12 804 本组总死亡率59 4 主要是CRRT发挥了作用 溶质缓慢清除 渗透压变化小 血流动力学稳定 溶质清除率高 CVVH 对流和吸附细胞因子和炎 症介质 不限制液体入量 保证质量的需要 充分的供给营养 不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果 例数 净化方法 治疗时间 超滤量 L d 低血压 死亡率 11 CAVH 24h 6 12 2 0 72 7 7 CVVH 24h 1
15、2 17 0 57 1 5 日间HDF 8 12h 6 8 2 40 0 三种方法死亡率无差异 病例数少 衰竭2 3 4 脏器者 死亡率分别为25 50 100 累及中枢 肺 胃肠 心血管 肝脏的死亡率分别为 100 80 66 6 60 和45 5 中华肾脏病杂志 1998 5 307 丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭 综合征 MODS 9例治疗前需用升压 药维持血压 治疗30 后平均动脉压显著 上升 心率显著下降 治疗12 hr后 血 浆IL 1 TNF 水平有显著下降 作者认为 HVHF能清楚大量的细胞因 子 改善血压动力学参数 可用于 MODS的治疗 HVHF治疗多脏衰 作者
16、研究对象 CRRT方法 结果 1 20例CPB患儿 HVHF 7 9L h 出血减少 肺泡 动脉 2 零超滤 氧浓度梯度降低 3 2 306危重患者 HVHF 4L h 提高低动力型的心脏指 数 4 MAP CO 提高高动力 型 5 PVR 减少多巴胺剂量 3 20例休克 心衰 HVHF 35L h 11例CI pH 氧饱和度提高 4 去甲肾上腺素剂量减 少 4 11例休克 MODS HVHF 48L 8h 升压药减少 毒素水 5 平下降 注 1 Journuis 2 Ouddemans van 3 Honore 4 Cole HVHF的临床研究 在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统 或 源于原来具有或继发于败血症或SIRS 在肾脏替代治疗中 超滤使循环血容量减少 然后由 间质水分再充盈 当再充盈不能与超滤保持一致时 将使组织和细胞内水分不能进入血循环 不能缓解肺 水肿 IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压 则水 分由细胞外进入细胞内和组织间 进一步影响血管再 充盈 加重肺水肿 2 急性肾衰伴心血管功能衰竭 对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量 静脉和动 脉血管收
